心得｜馬偕PGY－李彥廷

一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。

第一天跟著去社區關懷，即便是沒有收案的個案，只要是社區中需要的病人，都會定期訪視關懷。第一天下午就有跟著去看一位失智臥床、六親不認的病人；一位關節炎導致不敢吹風開窗戶，導致雙手臂汗疹的個案；還有一位照顧品質有待加強，且狀況不佳需要點滴的病人(第二天就收居家，第三天就收居家住院了)。

第二天上午跟到居家醫療，有看到狀況很好的，環境好，舒服有冷氣、家屬外看也都願意照顧、長照資源和醫療資源都有去居家訪視、妥善連結的失智病人；也有看到因為嚴重住院，使得家屬和病人皆不堪重負，而希望不要去醫院的疑似肺炎臥床病人。同時看到了居家醫療的理想情境，也看到了居家醫療在許多無奈的臨床情境下的價值。另外也有看到長照的個案，由醫師填寫長照服務意見書，雖然意見不一定有預算執行，但創造了醫療資源及早介入長照個案的可能。

第二天下午跟的是門診，門診內容和醫院的門診就大同小異。印象深刻的病人是因為吃到姑婆芋，舌頭腫起來來就醫的。

第三、四、五天上午有跟到巡迴醫療的診，就是開車載著超音波、注射口服等等藥物、還有許多雜物家當，在社區之中直接架起一個門診。真的是用一台車拉來一個門診，非常厲害。

其他還有藥事服務、超音波診斷、超音波導引注射、個案討論、行政美宣等等。其中的藥事服務非常特別，真的是由診所完全負責藥局、藥師的工作，從進藥、保存、照方抓藥等等都由診所完成。超音波導引注射則使許多腰酸背痛、肩頸痠痛、關節退化的人達到立竿見影的效果，且不須高級的診斷或治療設備，非常實用。

二、社區診所和醫院的門診不同之處為何？

最大的不同應該就在於非常熟悉病人，有機會培養感情，醫師和病人能夠一起變老。想對於醫院的轉診模式，社區診所更會傾向於在各個專科領域中多做一點，或許醫院中只有復健科有超音波肌肉筋膜注射，但社區診所有需求也能力執行時，不只能夠增加病人的依賴感和信任感，也是更全人的醫療模式。同時診所相對於醫院的營運彈性也比較大，可以有夜診、有假日診，也可以應需求調整看診時間。

不過診所的檢查和治療也面臨許多基本且迫切的侷限。全身X光這樣的基本檢查，在醫院中隨處可見，在診所根本就沒有，而且許多慢性病需要定期抽血，急性發炎有需要抽血檢查幫助診斷，但相對於醫院，診所可能需要和檢驗所配合，往往無法馬上看報告。如果診所還需要兼職藥局的話，備藥量也可能會不足。總而言之，許多醫院稀鬆平常的資源，對於診所而言的建置和維護成本可能都難以負擔。

三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何？

最明顯的應該就是售後服務的差別了，不管是醫院的病房或門診，出院後或是門診批價結束後，醫院就幾乎完全不會管病人，直到下一次住院或門診才會接續起來；反觀居家醫療的定期訪視，即便控制良好，醫師也會定期訪視，畢竟病人的家跑不掉，更遑論仍有醫療需求的病人了，而且對於許多末期病人而言，除非病人主動解約，否則服務很有可能是延續到過世為止的。而且相對於醫院的醫療模式，居家醫療可能較貼近病人的生活，病人的場域，病人的期待。例如：病人能夠在更熟悉的環境下、由最熟悉的親人或外看照顧，而不必屈就醫院的探病、陪病和病房規定等等，將有助於最大化安定病人的焦慮和不安。另外，醫院住院往往有千百會的模式，針對每個非主科的問題，都發出會診單請該專科提供建議、檢查、或治療；而門診也往往會幫忙病人掛許多專科醫師的診，由不同專科的門診解決病人的不同問題。居家醫療在面對病人時，其他專科的資源往往更難以聯繫，因此居家醫療的醫師可能需要會更多的技能或技術，以在病人家中解決該病人的所有問題，這樣全能的家庭醫師或許沒有感染科、復健科在醫院中這麼全面的武器，但手上有的抗生素和移動式超音波，也並非不能嘗試解決居家病人的問題。

四、在宅支援診所和一般社區診所差異？

最明顯的應該就是一般社區診所是病人去找醫生，而居家支援診所則有提供醫生去找病人的服務。居家醫療對於營運上的人力、物力、時間安排都因此構成極大的不同，也相應有不同的給付方式。

不曉得是不是我的錯覺，總覺得能夠允許醫護人員”侵門踏戶”的病人或家屬，似乎對於醫護人員較為信任，反而在門診環境中，有別的工作人員、外面有候診病人、和醫生隔著至少一張桌子、穿著外出的鞋子坐在別人的椅子上，對於病人而言，防衛心似乎會比較重一點。然而這考驗的是醫病關係邊界感的拿捏。我有看到余醫師在沒有意願接受居家訪視的病家直接離開，而沒有多費唇舌，相對於無止盡的關心病人，這樣的邊界感拿捏是居家醫療很重要，卻較少出現在門診場域的課題。

五、說一個故事，讓你印象最深刻的案例。

最深刻的案例是跟著居家醫療看到的。這位臥床的林阿伯是一位70歲男性，帕金森氏症長達五年，目前臥床，只能使用鼻胃管進食，主要的照顧者是外看。大約一個半月前，因為發燒、喘、痰多住院，大約兩周後，帶著肺炎的診斷和氧氣出院，因為這趟折騰，病人表示不想再回醫院住院。大約兩周後的出院後第一次訪視，看到呼吸喘，血氧91%，雙腳水腫，因為疑似肺炎，訪視醫師開口服抗生素。這次訪視追蹤疑似肺炎，聽到痰音大、痰量多，3L氧氣才能平順呼吸，雖然還沒有發燒但收縮壓偏低(89 mmHg)，於是開化痰藥，建議外看拍背並密切觀察。我覺得這個病人最需要討論的就是，最為居家醫療的個案，當面臨這樣疑似肺炎，可以住院治療但病人又沒有意願住院時，如何溝通、合作出一個對病人及家屬最可以接受的方案，畢竟方案太多了，可以積極居家住院、限時嘗試、居家安寧等等，如何決定方向，和病人及家屬達成共識，凸顯了此類居家醫療的藝術層面。

六、對診所見習安排之建議。

無

七、實習前與實習後，針對以下兩個問題，你的想法有沒有什麼不同？在都蘭診所實習，你學到了哪些重要的能力？如果你未來要經營在宅診所，你覺得需要具備怎樣的能力？

答: 

我覺得以下兩個問題，不管要不要走居家醫療，所需具備的至少都是照顧病人的能力，其餘各個專科的能力對於居家個案都是加分但不一定是絕對必須的。

而都蘭診所讓我學到最重要的能力應該是溝通的能力，包含診所內所有職系的所有人之間，以及所有診所人員和所有病人及家屬之間。