心得｜馬偕PGY－張漢東

一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。

在都蘭診所的實習中，最特別的是參與了居家訪視服務。這與以往在醫院或門診接觸病人的經驗不同，除了基本的問診與理學檢查外，更重要的是深入了解病人與家庭的生活狀況，評估其居家照護的實際困難與資源需求。醫師在家中環境中須進行初步診斷、處置建議、必要時安排轉診，同時也要觀察家屬或照顧者的照顧壓力與病人功能變化。

另外，我參與到社區關懷活動以及社區巡迴醫療。前者類似探訪，以建立及維持醫病關係為主，雖然沒有醫療行為，但是可以更深入與病人交流，嘗試了解他們的日常生活、社區參與、人際關係。後者像是把診所搬到不同據點工作，以深入社區縮短就醫距離。建立據點也可以嘗試結合多專業服務，讓病人聚在一齊活動、進行復建或者衛教，追求在最短時間內做最多的事情。

二、社區診所和醫院的門診不同之處為何？

社區診所與醫院門診在功能、角色、病人互動、資源配置等方面有明顯不同。

首先，在醫療資源與設施方面，醫院門診通常擁有較完整的檢查與輔助診斷設備，如X光、CT、MRI等、實驗室檢查、即時轉介等，醫師能在相對較短時間內獲得大量客觀數據協助診斷。相較之下，社區診所的設備較為簡便，醫師更依賴詳細的病史詢問與理學檢查來做出判斷，除醫學知識外，依賴的是臨床經驗與互動間的敏感度。

其次，在醫病關係的建立上，社區診所醫師與病人之間會因長期接觸而建立出緊密關係，醫師不僅了解病人的健康狀況，也熟知其家庭背景及生活模式，照護方式更能個別化與全面，盡量貼合其日常生活。反之，醫院門診的病人來源眾多，既多元也不穩定，醫病互動時間有限（常常五至十分鐘內結束），且多以疾病診治為目標，較少有機會深入了解病人的社會脈絡，也因此對病人了解程度不高。

此外，疾病處理的面向也有所差異。醫院門診常以特定器官或疾病處理為主，較偏向單一問題的診斷與治療；社區診所則需要處理多重共病的整體評估，包括慢性病控制、預防、生活建議等，醫師往往須兼顧不同角色，包括家庭醫學、公共衛生與社區醫療。

在醫療角色與轉介制度上，社區診所常擔任第一線的角色，負責篩檢與初步診斷，有需要再轉介至醫院作進一步處理。這樣的制度強化了分級醫療與資源分配的效率，也讓社區醫療在健康促進與疾病預防中扮演關鍵角色。

最後，在整體醫療模式上，社區診所強調的是「貼近生活的醫療」，醫師更像是家庭的一員，除提供醫療照顧外，也協助病人面對生活上的困難與需求。而醫院門診則更偏向「專業處置」，注重效率與技術，與病人關係多是單次或短期的互動，當然也有長期互動，但也是因為疾病特性所致。

總結來說，社區診所與醫院門診各有其定位與優勢，前者強調的是人本與連續性的照護，後者則提供高度專業的針對性診治。

三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何？

居家醫療與醫院醫療雖同屬於醫療服務，但在環境、資源、目標、醫病關係、專業合作模式等方面有許多不同。

1. 環境條件的不同

   醫院是高度結構化、設備完善的環境，醫療決策可快速依賴各種檢查如影像、實驗室數據與即時會診來支援；而居家醫療則是在病人生活的實際場域進行，醫師面臨設備簡陋、無即時輔助診斷工具等限制，診斷與處置仰賴病史、理學檢查與臨床經驗。
   

2. 醫療目標與重點不同

   醫院醫療著重於疾病診治與急性狀態處理，常以「治癒」為目標，偏向常規或標準化的處置流程。而居家醫療更強調疾病共存、生活品質、功能維持與家庭支持，目標並非單純治療，而是協助病人「在生活中好好生病」，與慢性疾病或失能和平共處。

   
   

3. 資源使用與專業合作方式不同

   在醫院內，有明確分工與即時支援，如各層級醫師、護理師、各類技術人員等皆可在短時間內提供協助以完成診療。而在居家醫療中，醫師或護理師常須獨立面對病人、家屬及照顧者，並主動與不同專業包括物理治療、社工師、長照資源等進行溝通合作，因此跨專業溝通與資源整合能力尤為重要。

   
   

4. 醫病關係與互動模式不同

   居家醫療的醫病關係更為親密與長期，醫師走進病人生活空間，了解其家庭結構、照顧者能力、居住環境，甚至信仰與生活習慣，這些資訊有助於醫師提供更貼近病人需求的建議。相對而言，醫院診療較為集中於醫療處置本身，醫病互動較短暫且專業距離較大，但隨着shared decision making的推展，資訊落差已慢慢收窄。

   
   

5. 決策複雜性與風險管理不同

   在居家醫療中，病人若出現急性變化，因為能了解到的資訊不多，且缺乏即時的監測與介入，使醫師需在資訊有限的情況下做出臨床判斷，在平衡照護目標與家庭期望後，決定不同事情，包括是否需要轉診及何時住院，這些都是挑戰。醫院中，危急狀況可立即處理，有明確指引流程可依循，即便進行較積極性治療或處置，病人與家屬一般都能接受。

   
   

6. 病人的參與角色不同

   在居家醫療中，病人與家庭的自主參與程度較高，照護計畫往往需要家屬的支持與配合，醫師須傾聽其意願與需求，共同制定可執行的照護模式。相較之下，醫院醫療較偏向醫師主導，病人多為被動接受。

   總體而言，居家醫療是一種更「以人為本」的醫療模式，強調的是整體生活照顧與在地資源結合；而醫院醫療則以「疾病為中心」，追求診斷準確與技術精準。

四、在宅支援診所和一般社區診所差異？

在宅支援診所與一般社區診所的最大差異，在於是否具有主動提供居家醫療的能力與制度設計。

在宅支援診所的醫師與團隊，醫師不僅在診所看診，更與其他團業共同負責定期出訪病人家中，提供完整居家醫療服務，包括急性惡化處理、慢性病追蹤、管路更換、臨終安寧照顧等。這些診所必須具備足夠的人力支援、交通安排、急病應對系統與多專業合作能力，如與護理、物理治療、長照個管師等密切聯繫，共同照顧病人，達成「在社區生病、治病、養病」。雖然服務的模式與規模都會隨着人手與資源的缺乏而有所調整使兩者重疊性較高，但關鍵差異是前者具備建立完整而全面的制度與支持網，而非後者所提供的片段式服務。

一般社區診所則多數以門診看診為主，病人須自行前往就醫。若病人無法自行就診，一般診所較少提供外出訪視或整合在宅資源的服務。

此外，在宅支援診所也更強調醫療與社區、家庭的連結，需了解社區資源配置，並在醫療、社福與長照間擔任橋樑角色，協助病人完成「在地善終」及避免不必要的住院。

總結來說，在宅支援診所不僅提供醫療服務，更是病人在社區中持續健康照護的據點，而一般社區診所則以診療疾病為主，兩者在角色深度與服務模式上有所不同。

五、說一個故事，讓你印象最深刻的案例。

在一次居家訪視中，我跟隨診所醫師一同探訪一位年長、長期臥床的病人。病人雖然生活功能受限，但並未使用鼻胃管，意識清楚，能進行簡單互動。她由退休兒子與居服員照顧，而家中環境通風不良，又正值炎夏，對病人、家屬、居服員以及探訪者都是挑戰，這樣的情況讓人更能感受到居家照顧的艱辛。

雖然病人整體狀況穩定，但導尿管內可見些許結晶沉積，由於病人沒有不適感，尿量與顏色也都正常，不過她過去有泌尿道結石病史，這點仍值得注意。雖然目前並不需特別處理，但我們仍藉此機會與家屬討論夏季照護方式，包括多補充水分、注意尿液變化、避免中暑與環境悶熱等。

雖然我只是PGY，但在過程中也盡力參與，做一些力所能及的事。我觀察到病人長期臥床導致四肢肌肉明顯萎縮，於是我主動示範幾個簡單的肢體活動給照顧者看，比如踝關節活動、膝蓋彎伸、手部握拳放鬆等動作。也提醒他定時幫病人翻身，促進血液循環、減少壓瘡風險。雖然是很基本的內容，但對於缺乏相關背景的家屬來說，這樣的提醒與示範其實很有幫助。

同行的醫師則負責詳細詢問病史，並一一核對藥物，確認是否開立齊全、是否需要調整。透過觀察醫師的問診與說明，我學習到如何從細節判斷病人照顧是否到位，也體會到家庭照顧的壓力與脆弱點，並看到醫師如何用溫和又清楚的方式與家屬溝通。

這次的訪視讓我印象深刻，不是因為有劇烈的病情變化，而是因為我第一次真切感受到，在醫院之外的醫療世界是這麼「貼近生活」。每一個簡單的動作、一句耐心的說明，對病人與家屬來說都有實質意義。即使我目前能力有限，只是PGY，但仍可以透過觀察、參與、實作，慢慢累積經驗，培養同理與責任感。

這樣的實地經驗，讓我理解到醫療不只是技術的展現，而是對人的關心與陪伴。而這份學習，正是我最難忘的一次收穫。

六、對診所見習安排之建議。

我覺得這次的見習讓我看到很多平常不會看到的東西，但內容很多，希望可以在實習前提供更多關於社區醫學與居家照護的背景資料，例如衛教指導、輔具資源、社福體系架構等。此外，可以設計一個簡單的學習單或重點檢核表，幫助我在訪視時有系統地觀察與記錄。

七、實習前與實習後，針對以下兩個問題，你的想法有沒有什麼不同？在都蘭診所實習，你學到了哪些重要的能力？如果你未來要經營在宅診所，你覺得需要具備怎樣的能力？

答: 

實習後我體會到，在宅診所的經營不僅需要臨床能力，更需要跨專業協調、社區資源整合、溝通協商、病人功能評估等能力。還要有敏銳的觀察力與主動關懷的態度。醫師不再只是治療疾病，而是協助病人「與疾病共存」並重建生活。

如果你未來成為醫院專科醫師，你覺得需要具備怎樣的能力，才能與在宅醫療團隊合作，一起照顧居家病人？

答:

我認為最重要的是尊重與理解社區醫療的價值，願意與第一線團隊溝通協作，並提供清楚的病情說明與後續照護建議。專科醫師也需要理解病人出院後的限制與挑戰，將診療思維從「疾病為中心」轉向「病人為中心」，與在宅團隊共同為病人設計可執行的照護計畫。