心得｜馬偕PGY－張明謙

一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。

在這裡，工作內容遠遠不僅侷限於在診所內看診，更包含了在宅醫療訪視、社區巡迴醫療、甚至是社區關懷等等內容。在診所的內容也不僅僅是看診給藥這麼簡單，醫生會對病患的各種醫療需求盡可能提供診所能提供的，包含超音波導引肌肉注射、傷口照護、甚至是緊急的破傷風疫苗注射等等。雖然診所的設備遠不比大醫院齊全，卻也能即時地為在地的居民提供健康照護；在宅醫療提供不方便出門就醫的病患能夠被規律地檢測健康狀態及疾病的控制，遇到緊急狀況也能進行初步處置；而至於巡迴醫療甚至是將診所深入社區內部，定期的巡迴診提供居民更近、更便捷的醫療選擇，也在各個社區居民之間串起緊密的醫療網。

二、社區診所和醫院的門診不同之處為何？

首先，在掛號費上面大醫院的門診就比社區診所高上了好幾百元，不僅顯示了政府重視的醫療分級制度，更是希望民眾能夠在更近的地方接受醫療，對於較複雜或需要進一步檢查的疾病才轉診到大醫院。此外，在大醫院的分科制度很明確，即便都是內科問題，醫師們仍然希望病患求診到對應的次專科；而在社區診所，醫師需要十八般武藝樣樣精通，對於病患的各種疑難雜症能夠做出第一步的判斷及處置。此外，醫師與病患的距離也是在社區診所更緊密，甚至在診所關診之後，醫療人員與病患的關係就搖身一變，成了鄰居與鄉親，彼此間有更深的連結與羈絆。

三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何？

醫院的醫療主體比較像是醫院，而病患比較像客人，客人主動拜訪，並且獲取醫療協助；在居家醫療中，主體跟客體的關係顛倒了過來，變成是醫療團隊主動拜訪，提供病患需要的醫療服務。除此之外，在治療方針與照護計劃上，也是居家醫療能提供比較全面的規劃，畢竟醫院門診的醫生無法親眼看到病患的住家環境，也比較難看得到病患與照顧者之間的關係或矛盾。從醫院到居家，醫療團隊從本來的醫療服務提供者變成了和病患一起煩惱的專家，不只一起和病患分析家中環境，甚至可以提供更適合病患的照護資源，也讓病患在最熟悉的環境接受醫療照護，也能在病患末期安寧照護時提供病患關心與陪伴。

四、在宅支援診所和一般社區診所差異？

在宅支援診所與一般社區診所比起來，更需要醫療團隊的相互合作及整體向心力。在一般的門診業務中，很多流程都被標準化了，大家各司其職，診所就能夠運作得好；但到了在宅醫療，整個情況就變得不太一樣了，所有人需要共同完成一個複雜的任務。有時候是醫師開車，有時候是護理師，有時候是會把窗戶打開的浪哥。在病患家裡，可能會有許多突發狀況，有或者是各種醫療處置需要因應家中環境進行及時的調整，大家一起合作，一起煩惱，一起解決。因此，我認為在宅支援診所的團隊成員們彼此之間的連結會比一般診所更加緊密，沒有一個人是多餘的，所有個體對於整個團隊都是不可獲缺的。

五、說一個故事，讓你印象最深刻的案例。

在一個快日落的傍晚，我們接到了緊急要去訪視一個解血便得個案春妹阿嬤。到了現場阿嬤的血氧些微下降到 85%，血壓雖然沒降但心跳已經加快到 127 了。如果是在醫院遇到這種狀況應該是會馬上緊急輸血，on 三合一monitor 等等積極處置，但這位個案是在家裡，阿嬤與家屬也不希望進行進一步的處置。我們給了 normal saline 補充水分，幫阿嬤清大便，在床墊下放置監測的儀器，放尿管讓阿嬤脹著的膀胱可以舒緩，還掃了腹部超音波看 IVC 看體液狀況，目的都是希望阿嬤能夠舒服一點。然而，隔天得知阿嬤在當晚的 10 點就離開了。我們開著診所的車去回收儀器，惠玲姊在阿嬤的靈堂前用族語禱告，即便我聽不懂他在講什麼，但那個畫面仍然讓我為之動容。在社區，我們不僅處理病患的疾病，更是走到了他們的內心，串連了社區實現五全照護。

然而在當天，我們要去另一個病患家初次訪視評估的路途中，我手握著期待已久的東河包子坐在副駕駛座，在經過一個山谷時，浪哥突然把車子慢慢停下，然後打開窗戶，當我還沒意識到發生什麼事情的時候，一隻猴子已經衝進來並且搶走我的包子後逃之夭夭，接著傳來的是後座惠玲姊跟芳玲姐的尖叫聲及笑聲，著實是一個難忘的經驗。

六、對診所見習安排之建議。

這一週的實習非常地充實，我見到了診所各個面向的醫療服務。在以往社區實習的時候，通常是安排一個時段到機構參訪實習，對該機構的人通常只有一面之緣，課程結束就離開。但這次到都蘭診所，我有幸與團隊們相處一個星期，到最後週五要離開時我甚至有些許不捨，診所的在宅醫療與巡迴醫療是真的很深刻地加深人與人之間的連結，診所的每一成員也都是非常盡心盡力地在這個地方為鄉親們努力。對於診所的安排非常滿意，只是可惜沒有更多時間與機會再多參與。

七、實習前與實習後，針對以下兩個問題，你的想法有沒有什麼不同？在都蘭診所實習，你學到了哪些重要的能力？如果你未來要經營在宅診所，你覺得需要具備怎樣的能力？如果你未來成為醫院專科醫師，你覺得需要具備怎樣的能力，才能與在宅醫療團隊合作，一起照顧居家病人？

如果未來要經營在宅診所，本來的答案是能夠理解病患真正的要求。但在一週的實習後，我認為最重要的應該是能夠讀懂發現病患及家屬核心的問題。病患或家屬們同樣的疑惑，同樣的要求，或許背後代表著的是不同的核心問題，不同的擔憂。在這時如果一直被病患的問題牽著走，會永遠找不到適合的解方，唯有跳出問題迴圈面對問題的本質，才能找到對病患及家屬最適合的解方。此外對於醫院的專科醫師，我依舊是認為要能站在居家照護的角度思考，不只是考慮疾病本身，也要考慮病人在家裡實際做不做得到，以及良好的團隊溝通技能，才能與在宅醫療團隊合作。

在這裡，醫療知識跟技能都只是基本，更重要的還是跟如何跟病患溝通，運用手邊有限的資源幫病患解決問題。在都蘭診所的學習，我覺得學會的最重要的能力是余醫師一直和我說的，能夠抓住病患及家屬核心問題的能力。在醫院訓練的過程中，我們需要一步一步成為一個獨當一面的醫師。即使現階段仍然有上面的學長姊跟醫師們 cover，未來我們也要漸漸學會獨立面對家屬與病患，也會有機會遇到比較難處理的問題，希望我能好好地看到病患核心的問題，一起和病患煩惱、一起解決。