心得｜馬偕PGY－杜昀潔

一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。

都蘭診所的工作範圍除了一般基層診所的看診之外，也包含居家長照訪視、安寧緩和治療、在宅醫療以及巡迴診療（興昌、隆昌），與延伸出的緊急往診、遠距會診、出院銜接……等等的服務，提供因病情無法外出就醫、交通不便，或是期待在家接受醫療照護的人有不同的選擇。另外診所也很注重病人口腔保健與吞嚥功能，除了教導日常按摩外，合適的病人也會使用內視鏡或張口肌力檢測儀進行評估，巡迴點也有與牙醫師與物理治療師合作，盡可能的各面向照顧到病人的健康。

二、社區診所和醫院的門診不同之處為何？

 相比於醫院門診，社區診所在檢驗與檢查設備上較受限，因而高度考驗醫護人員透過病史詢問與理學檢查來決定轉診時機的臨床能力，尤其在臺東這種醫療資源密度低、交通路程遙遠的地區，面對各年齡層、不同族群且夾帶各專科症狀的求診民眾，這非常考驗基層醫護的臨床實力。

此外，診所工作人員往往本身就是社區的一份子，與民眾的連結更為緊密，對於在地或是病人家庭發生的事情會比較了解，在這樣的信任基礎與在地資訊下，醫護人員不僅能更全面地評估病人的「身心社靈」並落實全人預防保健，還能體貼而具彈性的根據病人的經濟狀況、家庭支持系統，甚至是在地文化，提供因地制宜的治療。

在營運層面上，社區診所也較能敏銳而及時的察覺在地需求，或是根據自身理念，來迅速調整治療策略與發展重點。雖然這種高靈活度伴隨著較大的盈虧風險，但也讓社區診所展現出醫院門診無法比擬的應變彈性與在地溫度。

三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何？

居家醫療和醫院醫療最直觀的差異，在於場域的轉換。在醫院，醫療人員是相對具有權力的一方，病人與家屬需要適應醫院的作息、規範與流程；然而居家醫療則是以病人的家為主場，當他們處在熟悉的環境中，防備心自然降低了，醫護人員也從「權威者」轉變為「造訪者」，讓醫病關係變得更加平起平坐。

這樣的場域差異，進一步延伸出治療目標與評估維度的根本不同。醫院醫療著重於協助病人度過疾病與器官變化的急性期，核心是治癒（Cure）的概念，但也因此容易出現斷裂的、點對點的照護，很難完整勾勒出病人在不同場域（如其他醫療單位、長照機構或自家）的真實樣貌。相對地，居家醫療關注的是「人如何在與疾病共存的狀態下，在原本的環境中生活」，核心是照顧（Care）的思維，重視功能維持與生活品質。同時，居家醫療更扮演著資源媒合的樞紐，能與在地的長照資源、社福單位、鄰里長緊密串聯，用「看見完整的人，而非僅僅看到疾病」的宏觀視角，去守護病人的日常。

四、在宅支援診所和一般社區診所差異？

一般社區診所基本上是以門診為核心，當病患有不舒服時主動到診所掛號看病。此時的醫病關係多建立在點對點的疾病治療，醫師扮演著被動等待的角色；此外，診所通常設有固定的門診時間，一旦休診而病人發生突發狀況，往往只能選擇自行前往大醫院掛急診。

相比之下，在宅支援診所的醫療模式則是以具主動且連續性質的服務，擔任居家病患的後盾。團隊除了定期巡迴訪視失能、疾病末期或行動不便的個案，更依法具備二十四小時緊急聯絡與應變機制，當病患在夜間或假日出現管路脫落、突發發燒、甚至是臨終喘鳴等緊急狀況時，團隊能即時提供電話諮詢，必要時更會由醫護人員進行緊急往診。在臨床診療之外，在宅支援診所更扮演著多職種（跨專業）的資源樞紐，負責評估病人的居住環境、串聯長照與社福資源，並召開個案整合會議，幫助出不了門的患者實現在地老化。

五、說一個故事，讓你印象最深刻的案例。

讓我印象深刻的是一位獨居、家庭支持功能低、藉由補助金生活，且慢性阻塞性肺病控制不好而仰賴氧氣機的病人，訪視的當下醫師有了解他的飲食飲水、用藥、用氧與其他生活作息狀況，並根據他的生活環境（夏天悶熱但沒有冷氣）給予些建議。坦白說當下我很難想像他的生活更好的模樣是如何、不知道如果我想做什麼還能夠做什麼，後續跟余醫師討論時，他提到或許我們能夠幫助他改善生活環境（例如裝冷氣），但延伸出的電費仍舊是病人自己要負擔，而他能夠負擔嗎？不知道。

這讓我意識到有時我們認為自己站在為病人好的角度去給建議，不理解病人為什麼不願意照我們的建議做，但我們可能只是試圖解決一個很近在咫尺的問題，背後延伸出的更多問題，或許是病人無法承擔甚至是旁人也無法幫忙的。

後來陸續也有在其他病人家中遇到類似可這般設想的情況，讓我意識到全人照護真的很不容易，許多的面向與考量都會影響病人與家屬能否好好生活、好好照顧自己或被照顧，需要透過不斷的互動與觀察，才能了解那些說不出口的擔憂，並且接受或許旁人看來不是最好、卻是當事人最能夠接受或負擔的選擇。而這種不是只看一個截點而是看整體的經驗，是在醫院工作且社會歷練仍不足的我，需要再多練習的能力。

六、對診所見習安排之建議。

都蘭診所其實有很多業務範圍，涉及的場域也很廣，短短五天能看到的實在有限，例如沒去到池上好診所便覺得有點可惜。

七、實習前與實習後，針對以下兩個問題，你的想法有沒有什麼不同？

我認為作為在醫院工作的人，在疾病治療之外，與病人互動時其實有很多可以做得更好的地方，例如多去了解他們對疾病的理解與期待是多少、醫囑順從性不好的原因是什麼。聽病人講他們的生活與故事，有時在忙碌的醫院環境裡顯得有點沒效率，但如果能因此讓他們覺得較安心、找到幫助他們被好好照顧或與疾病好好共存的方式，我想那就不是效率所能夠衡量的事，而與此同時也顯現出光有滿腔熱血是不夠的，也要有足夠的能力（例如以下提到的各項能力），才能夠化理想為真實。

1. 在都蘭診所實習，你學到了哪些重要的能力？如果你未來要經營在宅診所，你覺得需要具備怎樣的能力？

   考量到在宅醫療的病人通常是多重慢性病、嚴重失能或癌症末期的長者，我認為經營者必須具備「全人照護能力」。在缺乏精密儀器的環境裡，藉由病史和理學檢查，輔以攜帶式診斷設備，判斷何時該介入、何時該放手；同時也要具備多專科的臨床整合力，為長輩簡化並整合複雜用藥，在病人家中落實最符合他們期待與生活品質的醫療。

   
   

   其次，在宅醫療是一場長期的團體戰，因此「跨界溝通與資源媒合」的能力也十分重要。經營者不僅要在醫療範疇內凝聚居家護理師、藥師、物理治療師與牙醫師等跨專業團隊，更要與長照、社福單位建立順暢的資訊整合平台。此外，深入理解在地文化、與地方仕紳或鄰里長建立互動，甚至是主動引入外界資源，都是讓這張社區照顧網更穩固的重點。

   
   

   最後，從在宅醫療二十四小時不打烊與高密度跨專業合作的特性來看，其營運成本與醫護耗損其實相當龐大。因此，經營者不能只有醫療熱情，更需要具備「商業經營與行政管理」的能力，對於如果過往是都待在醫院體系、沒有經營經驗的人，如何在健保框架下，有效平衡交通與人力成本、維持診所穩定盈餘，並提供合理的薪資福利與支持系統以留住優秀人才，我想是十分考驗智慧的一環。

   
   

2. 如果你未來成為醫院專科醫師，你覺得需要具備怎樣的能力，才能與在宅醫療團隊合作，一起照顧居家病人？

   首先我認為在提供專業治療前，要先了解在宅醫療團隊與病人或家屬，是否早已對未來的生活、醫療期待或臨終安排（如預立醫療照護諮商）有過討論與想像。這樣專科醫師才不會在資訊不對等的情況下，一股腦地強加過度積極的醫療選項，有時反而會造成病人與家屬不必要的痛苦與抉擇拉扯。

   
   

   其次，有效率的資訊整合與交班能力至關重要。當病人準備出院時，專科醫師必須能清楚交代本次住院的關鍵處置、返家後的觀察重點，以及未來的醫療極限。倘若能與在宅醫療團隊直接進行交班則最好，才能避免因家屬在悲傷焦慮中傳達錯誤，而導致社區接手時出現資訊斷層或錯誤。

   
   

   最後對於後續返家後的照顧，我認為醫院專科醫師要有跳脫專科框架的彈性思維，接受不是每個人都能好好依照Guideline去生活，主動去理解病人的真實生活模式、家庭經濟與照顧支持能力，以及在宅醫療團隊在當地的介入極限，溝通出或許不是最完美，卻是病家最能夠執行的照顧模式。