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心得|馬偕PGY-洪薪燿

一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。

颯爽的寒風摟著整個臺東海岸線,我們披著晨曦沿著台11線到了都蘭。「究竟是哪個診所竟然需要一大早8點晨會交班病人啊!?」這是我在踏進都蘭診所前的第一個實習念頭。多虧好奇心驅使我不在晨會精神彌留,衝擊我的是有別於傳統報case那樣的交班模式,反而是像談談老朋友般的關心最近是否安好,討論今天的訪視要提供甚麼協助,溫暖的同仁讓以往醫院肅穆的晨會氣氛和樂不少。

脫下象徵醫師的白袍,我們隨著居家醫療團隊徐步走進病人家裡,如同街坊鄰居來踹門子拜訪一般自然。從屋外開始熱情的打招呼,偶爾參雜幾句阿美族語的寒暄,到屋內仔細探視病人,拿起藥包查看服藥用藥順從度,確認這陣子病人過得好不好,評估病人還需要什麼服務……好多好多的舉動都默默在稀鬆平常的一來一往中完成,令人驚歎。


二、社區診所和醫院的門診不同之處為何?

除了名聞遐邇的居家醫療,都蘭診所仍然有一般的門診服務。我們在忙完居家醫療後倘若是提早回到診所就會幫忙門診的病人,後來也有幸能與余醫師還有醫師娘分享心得,其中深深地感受到一件很特別的事,也算社區診所與醫院門診的不同。

在一間醫院裡門診有很多,病人選擇也很多,假設病人發現某A醫師的處置效果不好,它就會尋找其他醫師,A醫師如果再也沒看到那位病人,將不會知曉當初的處置究竟有沒有效?反而,在社區診所不多,病人也多半會回來門診追蹤,診所B醫師會看到自己的處置對病人造成什麼療效,進而可以去調整處置與邏輯思路。簡單而言,即是可以看到整個病人的疾病course還有care整個病人的病程。


三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何?

我想都蘭診所最響亮的招牌就是居家醫療了吧!在短短一週的學習固然無法見到居家醫療全貌,然而仍有滿滿的心得感慨。

曾幾何時,辛辛苦苦六年醫學院所教導的全人醫療、跨團隊照護、醫學倫理、視病猶親……,這些理所當然,卻在我們走入醫學中心之後逐漸影薄?病人住院,打開門診紀錄ditto藥單才發現各科門診各開各的藥,五花八門亂七八糟;值班看到病人有5-6種BZD在list上,卻沒有人問過到底平常是吃哪一種;這個開藥頻率病人在家可以自己按時服用嗎?;跌倒高風險病人回家,家裡的環境真的安全嗎?;在醫學中心短短幾分鐘的門診,究竟看的是病人還只是病呢?

尚不提社區門診是否就能做到上述全部,然而比較注重這種醫病關係是確確實實的,居家醫療把醫療帶入家中,除了接應交通不便、居家安寧等課題,也許更多的是,只是試著去做一件當醫師理所當然要去注意的事,然而這些是身為最高等級的醫學中心卻做不好,些許諷刺。


四、在宅支援診所和一般社區診所差異?

居家醫療銜接的重大課題即是居家安寧,病人有權選擇往生的地點,而大部分的病人也都選擇在家中往生。然而以往在家中不穩定的病人被送到急診、住院、最後卻在醫院過世,可能與生前所願大相逕庭。居家醫療提供了比社區診所更長遠的服務,可以說診所可能還是看這個病人的病,但是居家醫療已經是在看這個病人將來的人生。


五、說一個故事,讓你印象最深刻的案例。

豎立在社區裡的透天厝,挑高的設計,還算整潔的居家環境,眾多跡象暗示著鍾先生家境不錯,倘若我在醫院門診看到鍾先生,可能只認為是一個DM病人。在鍾先生家中,胰島素筆針收在夾鏈袋裡放在客廳矮桌上,旁邊還有好幾排的糖尿病用藥,整整齊齊的佔據了桌子上的一個小角落。其實鍾先生之前才因為血糖控制不佳,產生急症而送醫,這次居家訪視是要追蹤糖尿病控制的情況,以及關心用藥情形。以往要抽血才能知道的HbA1c竟然也可以透過指尖採血,5分鐘就知道結果,甚是方便,隨著檢測儀慢慢地吐出感熱紙,答案也隨之公佈。鍾先生的HbA1c高達9%,還是遠高於理想值。居家的醫師隨即詢問最近的用藥,血糖紀錄狀況,進而得知鍾先生會刻意不紀錄過高的血糖值,並且會因為血糖不高就不打胰島素。幾番關心之下,鍾先生也透露了他最真實的隱憂,他擔心糖尿病最後要洗腎,他的朋友就是洗腎感染走掉的。在他的心中,可能還是期望著糖尿病是個可以痊癒的病,進而產生血糖正常了就可以不用吃藥的想法。鍾先生對糖尿病的了解不全面,他的家人也是,家中有些誤會跟誤解,我不禁思考,倘若我在醫院裏,會想到這些嗎?

「醫師這個職業,即使在世界最黑暗的時候,仍然可以自己發光發熱,照亮他人。」這句話是以前的老師送給我們的,我也一直謹記在心。在都蘭診所,如果願意打開心胸去看看這個不完美的世界,遇到的這些點點滴滴都會刻印在心中。


六、對診所見習安排之建議。

深深覺得如果來都蘭診所學習前,有跑過大醫院的大科course(內科尤是),感觸會更加深刻,但是這不是我們可以決定的,只是很幸運我也先跑過了內科,對於在診所的所見所聞更加珍惜。

診所課表上面,我覺得已經在一周內放入不少重要的課程要吸收,但也可以得到適時地休息空間,恰到好處。一如我們在醫院裏的環境,自主學習在這裡也很重要,診所裡有許多的故事跟技術、知識等待去詢問跟發掘,無論如何,對得起自己在這一週的學習是最重要的。

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