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一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。
都蘭診所的實習，從星期一的晨會開始。我們兩個PGY開著馬偕醫院的公務車前往都蘭。診所內有數個兩位醫師和多個護理師，從一個病人進到診所，掛號、量血壓、看診、抽血、打藥、做特殊檢查、開藥、包藥、發藥等，都是多個職位的相互幫忙才能完成。我們實習醫師主要就是跟診和包藥櫃台體驗，不定時和余醫師開著車到個案家中往診和訪視、星期四五兩次的巡迴醫療，因為在見習時很少有機會幫病人打針抽血，所以也主動要求想要找護理師學習這項工作。診所能有的各種檢驗設備有限，如何利用這些工具對病人做最正確的診斷和治療，便是診所醫師的工作。在這邊做了很多不同職類的工作，我認為對於行醫路上的各職類之間的將心比心是很重要的。醫學生「六大核心能力」中，我在進到醫院和診所工作後，深深體會到「System-based practice」的意義，除了在醫學知識上的努力和專精，在不同場域下工作，了解該場域的運作模式，可以讓醫療更加流暢。
二、社區診所和醫院的門診不同之處為何？
大五大六見習期間，不曾有機會到診所見習。以往在大醫院，通常各項設備都很齊全，診斷工具非常多而精細，醫院的醫師可以透過多種檢查對病人做診斷，能給予的治療藥物也很多。然而診所相對不是這麼一回事，以都蘭診所為例，診所內有EKG、超音波、簡易的檢驗機器等，除此之外，在醫院常見的放射檢驗如X光、CT, MRI並沒有，許多Lab項目也需要委外做檢驗，以往在大醫院較容易忽略的PE，在此時就扮演的更重要的角色。舉例來說，我們第一天和余醫師訪視了一位剛摔倒背痛臥床的老奶奶，就大醫院的作法可能就是快速的問診和理學檢查，接著就送去做放射檢查了，過於易取得的高階診斷工作，會讓我們忘記自己雙手的PE在診斷上扮演的角色。余醫師做了FABER test、尋找奶奶背上的壓痛點，再加上病史詢問，大致判斷為T10,T11的compression fracture，由於需要骨科的幫忙，叫了救護車送往大醫院做治療。總歸來說，社區診所在醫療上應當扮演著第一線，讓非嚴重疾病的病人，免於去大醫院，如此更可以節省我們的醫療資源，對於健保的永續更有幫助。
三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何？
來都蘭診所實習，顛覆了我從前「小病小醫院治、大病大醫院醫」的觀念。這週看到許多所謂居家住院的病人，原來不是只有醫院才能給點滴，原來只要醫師願意，病人也能在自己熟悉的環境，度過生命的晚期。從前我覺得居家醫療是一項吃力不討好的工作，往診的交通、天氣的炎熱、語言上的隔閡、給付的費用也不多，謝謝余醫師讓我看到醫療的熱情，以及自己學醫的初衷，也從病人對診所團隊的感謝，體會到偏鄉居家醫療的成就感。也許離鄉背井，也許考量到孩子的教育、也許考量到伴侶的限制，也許賺的錢不如城市多，工作環境辛苦，都會成為醫師來到偏鄉行醫的阻礙。之前我很好奇都蘭診所在財政上的收支，看到那麼多員工需要支薪，除了居家醫療之外，還需要門診和巡迴醫療的收入才行。這些都需要大醫院轉介、加上病患的收錄等配合才行。另外，由於都蘭診所服務的對象以原住民居多、特別是阿美族，還需要當地的阿美族護理師做語言上的連結，讓醫師能夠更貼近居民的生活。如同醫師書上提到的，居家醫療提供的Care不同於醫院醫療的Cure，不只以治癒為主要目的，更是真正做到所為的全人照護的宗旨，全人、全程、全隊、全家、全社區。
四、在宅支援診所和一般社區診所差異？
除了一般的門診業務，在宅支援診所還提供了定期訪視、往診的服務，因為居家個案可能不定期發生一些狀況，所以醫學緊急的時候或許需要隨時往診，提供必要的協助，可說是24小時待命。除此之外，也成為大醫學和居家之間的橋樑，若病人有需要，可以前往做初步的評估和處置，確定個案是否真的需要叫救護車送往急診，也讓病人不需要三天兩頭、三病兩痛就需要大老遠花很多時間到市中心看病，還需要一個家人請假陪同，對於社會成本的支出便增加許多。倘若在交通不便的地區能夠有在宅支援診所的設立，能夠減少救護資源的消耗，也能夠讓當地居民免受奔波之苦，或接受無效醫療，也大大增加家人的負擔。我認為政府也需要提供醫師足夠的誘因，減少往診的不便性如需要攜帶大量設備、提供交通資源、額外的補助，一旦願意做居家醫療的醫師增加，進而讓民眾減少交通、照護人力等社會成本，將可以拿來補貼長照資源。課堂上所學到的健保「世代互助」理念，若能有長遠的規劃，也能延長健保資源的有效利用。
五、說一個故事，讓你印象最深刻的案例。
和於醫師來到一個蠻高級的住家，前庭有個大陽台和大草坪，灑水器正在澆花，不時有幾隻狗竄出。房子裡的裝潢蠻高級的，擺設著大大小小的提琴等樂器，牆上衣服吹著豎笛的畫像。對於都蘭村這間「豪宅」感到挺驚訝。居家個案為一個81歲女性，有高血壓、糖尿病。因著應力性尿失禁而放著尿管。觀察下來，個案的家庭支持蠻足夠的，端看個案的女兒，非常詳細、沒有遺漏的紀錄的個案的尿量、血糖、施打胰島素的劑量，就知道其家庭照顧很用心，對於個案生活上的細節也都很了解。我們用超音波評估了奶奶的膀胱餘尿量，發現即使放著尿管，膀胱內仍有約120ml的餘尿，但腎臟形狀大小仍正常。排尿日記顯示，奶奶在晚上十點至半夜四點期間會有超過1000ml的尿量，懷疑是尿崩症造成，目前先用DDAVP睡前藥物治療，在後續觀察。除此之外也衛教病人關於飯後血糖與胰島素劑量的調整等知識。看到一個偏鄉個案除了有醫師的往診，加上家庭良好支持的配合下，個案也能有很好的病情控制和照顧，顯示除了醫療照顧的輔助，家庭也是非常重要的，在病人的病情上，擔任守門員的角色。
六、對診所見習安排之建議。
由於大醫院的分工很詳盡，各職類職員齊全，較少有機會能夠真正了解到各職類的工作內容，我覺得在都蘭診所能夠體驗藥師、護理師的工作內容，是我來到這邊的最大收穫之一。因此，我並不認為讓我們去做這些工作有什麼關係，余醫師有提到之前PGY可能有不想做的工作內容，我覺得可以先詢問意見，也許另一些是願意去學習的。此外，在此也著重在以往較少有機會做的訪視工作，因為我PGY1第一科就是社區，也想把握能很多在病人身上練習PE、超音波的操作等工作，對於日後回到台北馬偕執業也是個很好的訓練機會。很謝謝余醫師，深深了解到在這邊行醫所需要的熱情，對於未來日益老年人的社會，這樣的經驗實屬可貴，讓我未來除了留在大醫院當主治醫師這條路，還能知道其實有這麼一個選擇。我未來的專科想要選急診，和賴醫師討論後，他認為未來的台灣也許更需要的並非過度專精化的醫師，反而需要廣泛知識涉略的醫師，更能因應高齡社會的需求，而急診科醫師因為需要學習各專科的知識，除了留在大醫院，在偏鄉醫療也不失為一個好選擇之一。