心得｜馬偕PGY－郭宜朋
- 都蘭診所
- 4天前
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一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。
診所看診:病人掛號求診,醫師在診所診察病人並治療。類似醫院的家醫科門診。
居家醫療:醫師與護理師等跨職系醫療專業人員組成團隊前往病人住家,除了生理狀態檢查外,也進行環境檢查、照護層面等全面評估,並透過可攜式的裝置跟藥品給予診察跟治療。
巡迴醫療:醫師、護理師、志工等人將所需物品搬移到特定地點建立簡易診所,讓病人可以就近求診。雖然藥品與器械仍然是可攜式器械為主,但診察環境較標準化,處理病人問題時比起居家訪視更有效率,更像診所。
公衛政策推廣:協助宣導政府公衛政策(如預立醫囑、安寧緩和等),增加居民對病人自主權立法等醫療相關法律的認知,並讓病人得以保護自己的權益。
舉辦地方健康活動:例如都蘭診所祭等,可以增加社區向心力與健康意識。
個案討論會:定期與不同職系召開跨領域討論會,整合各職系資源給予病人完整照護。
所務會議:包含個案討論與行政流程檢討,對診所遇到的問題進行整合性的討論。
二、社區診所和醫院的門診不同之處為何？
社區診所業務類似醫院的家醫科,但更強調分級醫療,因病人種類多、狀態多,診所除了處理輕症,也要將病人引導至正確的醫療機構。若與專科門診相比,診所內的檢查儀器跟藥劑可以初步發現並處理各種疾病,但如果需要專門檢查,則因為醫院本質上儀器、藥劑跟實驗室檢查都更完整、更即時、更快,因此針對特定且有時效性的檢查是專科門診比較快、精密、專業。
居家醫療、巡迴醫療其實醫院跟診所都可以做,只是通常診所因為是小型團隊,通常彈性
與病人追蹤的連續性都更好,醫院通常因為規模更大、分工更細,使醫院的醫師更難集中追蹤單一病人。
三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何？
同樣是居家醫療,比起診所,醫院指派醫師進行訪視的頻率沒有那麼高,因此高度依賴居服員或居家護理師的資訊回報。而診所醫師親自前往的頻率較高,更容易早期發現問題。
居家醫療因為每個家庭環境不同,會非常重視如何照護、居住環境之安全衛生、如何用藥等醫療指引的執行面問題,並且因為是實際到病人家裡觀察,更容易發現一些病人沒注意到,但實際上存在的安全風險。而醫院內的環境相對標準化,可以讓醫師更專注於觀察病人的生理病理現象,並且提供更快更具專一性的檢查與治療。
四、在宅支援診所和一般社區診所差異？
在宅支援與一般診所實際上是連續光譜的兩個方向。在宅支援診所重視家訪(往診)、居家
安寧、急性後期照護、慢性病管理、跨專業整合、社區營造等部分。一般社區診所通常要求病人動身前往診所看診,大多沒有往診業務,但仍可以部分提供在宅醫療服務。
五、說一個故事，讓你印象最深刻的案例。
一位個案由先生跟兒子照顧,雖然看起來照顧還算不錯,個案沒有明顯傷口,家庭環境也還算整潔等等,但我觀察到了照護者老老照護可能有的照護負擔,而想到喘息跟接送等政府的長照服務,讓他們可以不是每天都被照護責任追著跑,避免為了照顧病人而讓健康的人得病。我向他們提出政府提供的一些政策支援後,他們僅表示知道有這件事,但沒有多說細節。
我思考他們也許有其他考量,也許有隱私問題,有倫理道德的自我堅持,或者對政府體系的信任度問題等等。我當下並沒有糾纏,而是回到病人的診察。我發現雖然我可以提供資訊,但如何運用仍然是個案決定,因此我未來協助病人時,倘若病人或家屬不能接受,我會先試著尋找原因,而非直接推銷。
而政府與診所花費心力建立在宅醫療體系,雖然有順利的銜接到台東在地的老化族群,但仍然可能有資訊不對稱、文化障礙、信任問題、行政流程冗長等問題。因此診所除了提供醫療技術之外,在這方面也扮演銜接多個機關的重要節點,為政府的政策、私人機構的資源、醫院的專業治療連接到真正需要的族群。
回顧故事,我注意到在宅醫療因為會實際探訪住家,更容易發現結構性風險,並更有機會在問題不可逆前給予處置,這些是我在醫院訓練時較少注意的-醫院的門診依賴病人與家屬主觀描述,但他們可能不覺得部分的問題是問題,因此我日後問診時會更多加注意環境因子。
六、對診所見習安排之建議。
我認為家訪跟巡迴是都蘭診所見習最寶貴的項目,而主任確實安排了足夠多的家訪與巡迴醫療的行程,這讓我可以實際走訪各地,觀察許多不一樣的診療環境,因此我認為維持現在這樣的行程設計原則,讓我盡量走訪居家跟巡迴醫療,觀察各式各樣的社會環境對病人的影響。診所內見習足夠就好。因此目前這樣的行程設計我認為就是最好的安排。
七、實習前與實習後，針對以下兩個問題，你的想法有沒有什麼不同？
我原本認為診所是家醫科的延伸,但實際上我發現「不只是家醫科」:因為診所具有的高度
在地性,實際上診所是「社會健康網」的一個層次,不只抓住醫院漏掉的個案,也具有領導公
共衛生健康活動的能力。
居家醫療也是診所重要的業務,也確實非常看重環境因子評估,而非單純開車到家做檢查
跟開藥打針。而雖然診所確實不像大醫院那樣有強大的儀器、大量的醫護人員團隊、獨立的檢
驗科等集中的醫療資源,但診所更強調跨專業整合與社區資源連結,讓診所可以提供更連續更
完整的醫療照護。
在都蘭診所實習，你學到了哪些重要的能力？如果你未來要經營在宅診所，你覺得需要具備怎樣的能力？
溝通協調能力:我發現醫師需要知道如何處理原本在醫院中由其他團隊負責的業務,如病歷、會計、藥局等,並找到適合人選來組成診所團隊。更重要的是,要能與各職系、各機構建立良好的合作關係,不是只丟一份行政文書或寫寫病歷就結束,而是真正理解彼此的運作邏輯和限制,才能有效協調資源。
整合性思考能力:在專科治療以外,綜合評估病人的居住環境、照護資源、家庭支持系統等多方面風險因子,才能知道那些病人適合接受在宅醫療的照護,並且在照護中確實改善個案的健康狀態,或延緩個案的退化速度,或使個案能保持人性尊嚴。
資源連結能力:居家訪視時,我發現醫師會提供月曆等物品,因而發現「陪你回家協會」對病人具有經濟與文化上的影響力,也很可能可以增加醫療服從性。因此我注意到,要對醫院、政府、私人機構等社會環境有敏感度,當醫師知道哪裡有資源,哪些機構提供哪些服務那些資金,醫師就可以有效率的分配醫療資源。
持續學習能力:除了基本醫療知識之外,政府政策、法律制度等等的知識在經營在宅診所也非常重要,隨時更新最新知識才能進行合理的整合性思考。
如果你未來成為醫院專科醫師，你覺得需要具備怎樣的能力，才能與在宅醫療團隊合作，一起照顧居家病人？
專科醫師大多數時間在醫院執業,因此通常較少進行家訪業務。但因為現代醫療產業越來越注重全人醫療、在宅醫療,為了提升醫療服務品質,我認為就算是醫院的專科醫師,依然可以學習在宅醫療相關知識,讓醫師管理的病人在出院前進行在宅醫療或長照服務資格的評估,倘若符合條件,就可照會在宅醫療團隊,讓診所協助管理健康狀態,若病情需要醫院介入時,診所可以主動轉介回醫院,達成「醫院處理急性問題,診所提供長期追蹤」的有效分工模式,構築成垂直整合的照護網路。
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