心得｜馬偕PGY－ 鄭宇呈

一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。

 診所看診、居家訪視、巡迴醫療為都蘭診所的基本業務。透過門診服務照顧一般民眾與慢性病患者，並藉由居家訪視服務行動不便、高齡及失能個案；巡迴醫療則將醫療資源帶入偏遠部落，提升醫療可近性。

但還有很多跟一般社區診所不同的業務範圍，跟余醫師長年效法日本在宅醫療的發展有關，緊急往診、在家住院（Hospital at Home, HAH）、遠距會診、PAC復健銜接及居家臨終照護。當病人出現急性健康問題時，可透過緊急往診及遠距會診獲得即時評估與處置；部分病情穩定但仍需密切治療的患者，則可透過在家住院模式於家中接受醫療照護，減少住院需求。對於出院後有復健需求的患者，診所協助銜接PAC（Post-Acute Care）照護，促進功能恢復。此外，對末期病人則提供居家安寧與臨終照護，讓病人在熟悉的環境中獲得有尊嚴的照顧。這些都是吃力不討好的工作，但也是都蘭診所的魅力所在。

二、社區診所和醫院的門診不同之處為何？

社區診所比較像基層醫療，服務的範圍大多為診所周遭民眾，主要處理三高等慢性病或是常見疾病像是感冒，並提供預防保健、疫苗接種及健康諮詢等服務。有點像美國的家庭醫師，都是民眾就醫的第一線窗口。

醫院門診則強調分科的專科醫師團隊及醫療設備，可提供進一步檢查、專科診療、手術評估及住院治療等，適合病情較複雜、需要高度專業醫療照護或跨科整合治療的患者。

兩者雖然都提供醫療服務，但功能與定位不同，但透過分級與轉診，可以讓病人的醫療照護能更有效率。

三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何？

「場域的不同、疾病性質的不同、病人訴求的不同」

醫院醫療主要在“醫院”內進行，擁有完整的檢查設備、多專科團隊及住院資源，著重疾病診斷、急性治療及病情穩定化，以「Cure」為核心，適合急重症或需進階醫療處置的患者。

居家醫療則是由醫療團隊到病人“家中”提供診療、藥物調整、傷口照護、管路更換及安寧療護等服務，主要對象為失能、行動不便或需長期照護的患者。

然而，隨著科技的進步，居家醫療也慢慢的能有更專科化的診斷及檢查，像是行動式x-ray, ultrasound 能更即時的評估，藉由fiberscope 觀察吞嚥功能來做IDDSI的評估，加上即時視訊專科醫師來下確切的診斷，這些都是能使醫療走入家中的觀念更加普及與便利。

四、在宅支援診所和一般社區診所差異？

在宅支援診所是在一般社區診所的基礎上，增加居家訪視與在宅醫療功能，主要服務行動不便、失能或需長期照護的病人，必要時也可以實行HAH(hopital at home)的治療，除了可以節省醫療量能也能更加及時的幫助病人，實踐「Cure to Care」的照護理念。

相較之下，一般社區診所主要提供門診醫療服務，著重常見疾病診治、慢性病追蹤及健康促進，他是作為一個基層醫療窗口但也可以適時轉為在宅醫療的途徑。

五、說一個故事，讓你印象最深刻的案例。

梅雨季節的中午時分，空氣中瀰漫著水氣，沿著台東泰源鄉蜿蜒的山路前行，經過一片片綠意盎然的山坡與農地後，我們抵達此次居家訪視的新個案住處。映入眼簾的是一棟歷經歲月的老宅，木造結構上覆蓋著茅草屋頂，雖然外層再以鐵皮加固，但仍難以想像可以抵擋山雨的侵襲。水泥牆面布滿裂痕，可見許多不同年代留下的補強痕跡。走進大門，首先看見的是傳統神壇，香爐中仍有裊裊香煙，兩側牆面掛滿石雕造景的照片。廳堂光線昏暗，即使是白天，室內仍顯得有些陰沉。正前方的空間擺放著幾張藤條編織的座椅，地面則是簡單的水泥鋪面，廳堂右側是廚房，空間略顯凌亂，鍋碗瓢盆與日常用品散置各處，照明不足使得環境更加昏暗。左側則是臥室，僅有一扇小窗提供採光，但光線仍難以充分進入。整體可見家中電器設備不多，生活條件相對有限。

這是偏鄉醫療，反應台灣仍有許多偏鄉地區居家個案的現況。

訪視當下，92歲的阿嬤則剛從屋外菜園採摘菜葉返家，拄著拐杖，沿著屋旁那條通往菜田的小路走回來，腰間繫著護腰，雖然步態稍顯緩慢，但精神相當不錯。阿嬤坐在長板凳上讓我們幫他檢查及問診。一來一往之間，由於重聽的關係，他回答音量較大，但聽得出阿嬤仍然相當清楚，有關生活細節的瑣事回答的一清二楚。隨著深入訪談與觀察，高齡帶來的健康風險也逐漸浮現，加上兒女均赴外地工作，照護的問題也隨之浮現。個案疑似有肌少症及骨質疏鬆的問題，加上居住於偏遠山區，醫療資源取得不易，未來跌倒、失能及照護需求增加的風險值得進一步評估與介入。這次訪視不僅是一次健康評估，對阿嬤而言，醫療團隊帶來的不只是藥物與治療，而是陪伴與關懷。有時候只是一起吃頓飯、聊聊天，就能讓他感受到自己仍被關心，重獲生活的動力，也減少孤獨與憂鬱帶來的負面念頭。

這是台灣人口急速老化衍生的情況，也是身為每一個晚輩需要去思考的議題。終有一天，當我們的父母也走到需要被照顧的階段時，我們是否已經準備好陪伴他們走過這段路，並給予他們足夠的支持與尊嚴？

居家訪視、在宅醫療與居家臨終照護不再只是政策中的名詞，而是一個個真實存在的人與家庭。醫療照顧的不只是疾病，更是病人的生活。這也讓我重新思考醫療的本質，從單純追求疾病治癒（Cure），走向真正關心病人需求的照護（Care）。

六、對診所見習安排之建議。

• 看到診所內有各種即時超音波影像教學的書籍，私心想跟余醫師學習這方面的技術，身處這個世代的醫生，操作超音波對於基層醫療會是一大利器

• 增加米八留復健中心的參與，或是能赴池上好真所參觀PAC的復能訓練，以及了解RITH在出院復健上的銜接扮演的角色，或許能幫助長期處在醫院溫室的我們更了解基層醫療的戰場要面臨的處境

七、實習前與實習後，針對以下兩個問題，你的想法有沒有什麼不同？

1. 在都蘭診所實習，你學到了哪些重要的能力？如果你未來要經營在宅診所，你覺得需要具備怎樣的能力？

   在都蘭診所實習後，我最大的體會是學習到如何從「疾病導向」轉變為「病人導向」的思考模式，在宅醫療不只是把醫院的診療搬到病人家中，而是必須跳脫疾病本身，從病人的家庭、生活環境、照顧者能力及社會資源等面向思考問題。醫師除了具備臨床診斷與治療能力外，更需要有獨立判斷與應變能力，因為在病人家中無法像醫院一樣隨時取得各種檢查或專科支援，必須依靠病史詢問、理學檢查及有限資源做出決策。

   此外，我也學習到跨專業團隊合作的重要性。在宅醫療需要與護理師、復健師、藥師、照管專員及長照單位密切合作，醫師不再只是治療疾病的人，更是整合照護資源的協調者。若未來要經營在宅診所，除了醫療專業外，還需要具備溝通協調能力、團隊領導能力、社區資源整合能力及經營管理能力，才能建立一個真正以病人為中心的照護網絡。

   
   

2. 如果你未來成為醫院專科醫師，你覺得需要具備怎樣的能力，才能與在宅醫療團隊合作，一起照顧居家病人？

   實習前，我認為專科醫師的角色主要是在醫院內提供高品質的診斷與治療；但實習後發現，病人的照護其實不應該在出院時就結束，而是需要延伸到社區與家庭。未來若成為醫院專科醫師，我認為除了專業知識外，更重要的是理解病人在家庭中的真實處境，並願意與在宅醫療團隊建立良好的合作模式。

   專科醫師需要提供清楚且可執行的治療計畫，並與在宅醫療團隊保持雙向溝通，協助處理病情變化、藥物調整及後續追蹤。同時也應了解居家照護的限制與資源，避免制定過於理想化卻難以執行的醫療計畫。隨著遠距醫療及在家住院（HAH）模式的發展，未來專科醫師更需要具備跨場域照護的觀念，透過視訊會診、共同照護及資訊共享，與在宅團隊共同完成病人的急性後期照護、慢性病管理及安寧照護，讓醫療真正從醫院延伸到病人的生活之中。