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心得|馬偕PGY-林鉅燐

⼀、請簡述都蘭診所實習看到的⼯作內容。

都蘭診所主要的業務分成三個部分,門診、巡迴、居家,適用的對象也不太一樣;門診病人大多都還有能力主動到診所看診、拿藥、做健檢,巡迴則是我們主動到距離診所較遠、附近也沒有其他診所或衛生所的社區據點,像是興隆、隆昌國小、泰源東安宮,讓交通比較不方便的社區居民能夠到我們的”行動診所”來看診;居家則是我們更主動到病人家裡看診或是定期訪視,這些個案可能已經因失智、癌症或其他原因臥床,或至少行動不方便,家中可能因人力或經濟因素沒辦法將病人帶去診所或醫院。居家重點會了解平常主要的照顧者是誰、如何照顧,病人的行動能力(有無下床活動、或在床上做肌力訓練的運動)、沐浴、大小便是否失禁、認知功能、睡眠情形、進食情形(會不會容易嗆到),釐清病家長照資源的使用情形(或告訴他們還有甚麼可用資源),這些評估可能要在短短10~20分鐘的訪視過程中完成。診所另外還有一些與在宅醫療學會、其他提供長照服務的機構的會議,每天都很忙碌。


⼆、社區診所和醫院的⾨診不同之處為何︖

  1. 醫院門診有由醫院的招牌背書,診所需要由醫師自己長期經營,建立與民眾的信任關係。

  2. 民眾因各式各樣的主訴而來求診,醫院有較多高階的檢查設備,診所則較缺乏,醫師需更加依賴病史詢問、理學檢查、以及bedside就可以做的超音波或其他易取得的檢查設備。

  3. 醫院的分科較細,有些專科只看自己專科的問題,其他問題須再看別科,藥物也是各開各的,缺乏整合;社區診所著重在為病人緩解症狀,能處理的問題都由一位醫師處理,在藥物上也較有整合性。


三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何︖

  1. 主客關係不同,醫院對病人來說是陌生的環境,在醫療決策的抉擇上感覺會傾向以醫生說的為主,如果病人不太願意配合治療,可能會因為病情拖延反而延長住院時間;居家對病人來說是最舒適、熟悉的環境,由醫生到病人家中來看診,並考量每個病人的住家環境、照顧品質、經濟條件等等諸多因素,給予最適合該病人的照護建議,病人及家屬才是主體。

  2. 平常在照顧住院病人,我們在意的重點往往是各種檢驗檢查報告的結果,容易忽略病人平時在家裡的生活習慣如何、家屬到底是如何照顧的,而這些是居家醫療評估的重點。

  3. 時間和人力的成本不同,居家團隊前往訪視個案,光是車程可能就半小時、一小時起跳,除了醫師之外,往往還至少需要1~2位護理或其他助手同行,一個時段能看的病人有限;住院病房查房可能一兩小時就可以看很多病人,單位時間能做的事情更多。以經營者的角度來說,除非出一趟居家有額外的補助,否則做居家的經濟誘因十分有限。

四、在宅⽀援診所和⼀般社區診所差異︖

最大的差別在於,一個是坐在診所等病人來,一個是主動去家裡看病人。仔細思考過後,會覺得在宅支援診所在長期經營之後,一定能讓民眾更加信任。因為許多現在還能自己來診所看病的老年病人,也許再過幾年會因失智、衰弱或各種原因,而無法主動來看病,需要仰賴在宅醫療團隊的協助。若病人得知一位醫師有在做在宅醫療,而且很認真投入其中,肯定會覺得等到自己老了醫師也會這樣來照顧他,而更加願意在這間診所看病。所以我認為在宅支援診所能夠與社區建立更深厚的連結,醫病之間的信任關係也更穩固。


五、說⼀個故事,讓你印象最深刻的案例。

最印象深刻的個案應該是劉劍坤,一個從小就智能障礙的病人,一輩子都需要仰賴家人的照顧,病人家中的經濟條件又不好,幫忙照顧他的姪女看起來負擔也很大。肚子長一個那麼大的mass,醫師端都會覺得做個切片就可以知道結果,以及後續需不需要治療。結果對病人家屬來說,光帶去醫院一趟就是很麻煩的一件事,就算出來是不好的,他們的經濟也無法負擔治療,乾脆就擺著不管。而想要申請長照服務,洽詢的東榮也不想處理。我相信這樣的情況絕對不是個案,我們的長照、在宅醫療要怎麼做,才能讓整個國家的老人都能達到老有所終,還有很大的努力空間。


七、實習前與實習後,針對以下兩個問題,你的想法有沒有什麼不同?在都蘭診所實習,你學到了哪些重要的能力?

  • 如果你未來要經營在宅診所,你覺得需要具備怎樣的能力?

  • 如果你未來成為醫院專科醫師,你覺得需要具備怎樣的能力,才能與在宅醫療團隊合作,一起照顧居家病人?

在都蘭一週後,我認為要做在宅醫療,最重要是要願意以病人福祉為出發點考量,不能夠凡事以利益為依歸;身段要柔軟,學習病人說的語言、用他們聽的懂例子做病情解釋;在醫學專業的學習上,不能畫地自限只學自己專科的知識,常見的complain都要能處理,超音波這種很方便的診斷工具最好也要學會;擁有敏銳的觀察力發現病人目前的照顧有哪些問題、有甚麼潛在問題,提早預防以避免更嚴重的後果;願意與其他職類的醫療人員合作,提供病人更全方位的照護。聽起來很理想,但我覺得只要願意虛心學習,不要太過傲慢,其實很多概念即便是在照顧住院病人,也可以幫忙評估,給予照顧上的建議。這一週的實習對我來說很有幫助,我發現余醫師不光是只有理想的人,在現實面也很努力在爭取經費、推廣在宅醫療的概念,讓各界更加重視這個社會問題。

在剛開始工作的第一個月,有機會來到都蘭診所,讓我重新思考了醫療的本質、醫師這個職業的意義,也讓我對於未來想學習甚麼樣的專業技能有了更多想法,希望我能夠將這些應用在未來的臨床工作上,將來有機會再來都蘭學習!

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