【實習心得】馬偕PGY-連梓亞

一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。

  1. 門診:一般看診服務,診所內也有攜帶式超音波、喉鏡,也可以抽血送化驗報告,其他像是 one touch CRP 等等,也可以幫病人拆線

  2. 居家醫療:居家醫療、重度居家醫療/有管路及安寧療護,以及居家住院(Hospital at Home, HAH)模式。依照病人的穩定度不同,居家醫療的醫師會有不同的訪視頻率。實際走入案家,醫師更可以知道病患就醫背後不同的困難點,以及擁有的相關資源,對於身處交通不便處、獨居長者等就醫接近度不高的病患來說是非常重要的,根據都蘭診所院內統計,居家醫療六成五的病患最後在家臨終,而實行過HaH 的病患在家臨終的比例則高達九成。

  3. 巡迴醫療:定點醫療站門診服務,像是興昌、隆昌和泰源等地,在候診區,是熟識病患的情感交流的場所,也有自己請瑜珈老師和病患一起拉筋與伸展運動

  4. 居家失能個案家庭醫師照護方案:每6個月定期訪視AA12個案,評估其是否需要增加或減少長照服務,以及進行病人自主權利法的宣導

二、社區診所和醫院的門診不同之處為何?

  1. 與病人相處的時間:在西部院區或是大醫院,現行制度以及龐大病患數量讓醫師與病患之間交流的時間往往只有數分鐘,大部分醫師只能專注於處理已發生的疾病,單次門診在衛教等預防醫學的著力點上較少,然而預防醫學以及維持/提升病患身體機能才是醫療成本經濟學中最有效率的方法。

  2. 與病人與案家的熟悉度與上點相關,看診時間較少,對於初診個案能了解的深度也較低,比較容易有漏網之魚,病患疾病無法控制的背後也可能牽扯病患的經濟狀況、支持系統、宗教文化或其他有時候想都沒想到的因素。而社區診所病患之間的凝聚力,有時候也是一種幫助就診的助力,透過社區間熟悉他人的言語,也可以了解特定病患的狀況,進而給予所需要的醫療幫助,最後達到身心靈的全人醫療

三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何?

  1. 執行醫療的地點:居家醫療實際走入案家,獲得的資訊比起醫院場域來的多,比如說看到家裡高低門檻、雜物堆置,或許可以知道常常跌倒的原因;看到獨居老人桌上滿是罐頭食物,或許可以推測糖尿病低血糖、低血壓等疾病的原因。知道愈多資訊,能介入的醫療思考方式也更多,也更能符合個案的需求。

  2. 從病人與案家的角度出發:老師前輩們常說,能在醫院看到的病人,擁有的醫療資源是比想像中多更多的,因為擁有就醫的知識、交通能力與對自己身體健康的意識等等。在居家醫療實際走入案家後,可以了解為甚麼某些病人沒辦法出現在醫院,根據不同原因深度了解,才能更去站在病人角度,幫助他們尋求資源,給予更多協助。


四、在宅支援診所和一般社區診所差異?

  1. 24小時緊急諮詢:因為病患在家,當狀況突然惡化時可能因為交通困難、人手不足或等等原因而無所適從,在宅支援診所值班的醫師可以透過line提供個案/家屬醫療建議,無論是醫師前往家中評估處置,或是送往急診,甚至在家臨終等等。

  2. 醫療的整合性:都蘭診所每天都花時間開會,連結不同專業與長照的資源,在未來多死社會之中,醫療不僅僅是疾病的cure,也是病人機能的care,所以不能只著重於疾病本身治療,包括前端的預防,後方的復健避免疾病惡化或身體更嚴重的失能,醫護以外是需要長期照護資源以及其他專業領域共同介入的(像是牙醫、口衛師、營養師、物理/職能/語言/聽力治療師等等)

  3. 居家醫療可以在家住院以及臨終:「家」才是住院最好的場所

五、說一個故事,讓你印象最深刻的案例。 一位約莫七八十歲視茫茫、髮蒼蒼,齒牙動搖的伯伯從廂型車的駕駛座上走了下來,但他並不是今天新收案的對象,隨後拉開了門,推下一台輪椅,伯伯奮力抱下一位婆婆,那是一位四肢孱弱無力、下肢些微水腫,而右嘴角邊掛著一兩滴口水的婆婆,是今天的新案。老老照護的議題,並不只是長照書籍上的故事,在台東北邊的長濱鄉是隨處可見。婆婆自108年中風右側偏癱,並因細菌性心內膜炎而做了人工瓣膜置換術,加上糖尿病、高血脂、高尿酸等慢性疾病,兒女亦在外打拼,如今日常生活都需要仰賴同樣蒼顏白髮的丈夫。當有醫療需求時,伯伯只能開著車大老遠到花蓮玉里慈濟醫院。婆婆沒辦法清楚用言語表達,當我們與他打招呼時,婆婆緩慢地舉起左手,張開嘴巴對我們微微一笑,映入眼簾的卻是鐵灰色斑駁的牙齒。其中令我最印象深刻的是,余醫師捲起衣袖,單膝跪地,溫柔地抽出一張無菌濕紙巾,把手指纏著紙巾,輕輕套入婆婆灰白色帶有血絲的齒間,經過每一次次擦拭,紙巾便留下一塊塊形狀不同土色混濁的汙垢。余醫師細心教導伯伯如何協助婆婆清潔牙齒,告知吸入性肺炎的危險性。不僅僅是耐心地回答病人與案家的醫療問題,余醫師對於病人仔細地照顧,是真正的視病猶親,也是在宅醫療行動力的最佳縮影,人與人之間無須言語的最近距離。 六、對診所見習安排之建議: 這個禮拜非常充實,近距離看著學長學姊們走入社區、走入案家,不同於醫院,看到的是病人醫療問題背後更大的困難,我們在醫院看到的醫療問題往往只是冰山一角。余醫師最後一個下午有和我們分析我們之中有人看過的case,和我們討論要是我們下一步會怎麼做,並且和我們分享在宅的觀點目前他是怎麼想,我覺得透過這樣思維分析的學習,很深刻,或許典型的個案決策內容也可以納入前後測,幫助增進思考~謝謝學長姐們的用心教導與陪伴!

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