【實習心得】馬偕PGY-林胤彤

一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。

都蘭診所的實習,從星期一的晨會開始。我們兩個PGY開著馬偕醫院的公務車前往都蘭。診所內有數個兩位醫師和多個護理師,從一個病人進到診所,掛號、量血壓、看診、抽血、打藥、做特殊檢查、開藥、包藥、發藥等,都是多個職位的相互幫忙才能完成。我們實習醫師主要就是跟診和包藥櫃台體驗,不定時和余醫師開著車到個案家中往診和訪視、星期四五兩次的巡迴醫療,因為在見習時很少有機會幫病人打針抽血,所以也主動要求想要找護理師學習這項工作。診所能有的各種檢驗設備有限,如何利用這些工具對病人做最正確的診斷和治療,便是診所醫師的工作。在這邊做了很多不同職類的工作,我認為對於行醫路上的各職類之間的將心比心是很重要的。醫學生「六大核心能力」中,我在進到醫院和診所工作後,深深體會到「System-based practice」的意義,除了在醫學知識上的努力和專精,在不同場域下工作,了解該場域的運作模式,可以讓醫療更加流暢。


二、社區診所和醫院的門診不同之處為何?

大五大六見習期間,不曾有機會到診所見習。以往在大醫院,通常各項設備都很齊全,診斷工具非常多而精細,醫院的醫師可以透過多種檢查對病人做診斷,能給予的治療藥物也很多。然而診所相對不是這麼一回事,以都蘭診所為例,診所內有EKG、超音波、簡易的檢驗機器等,除此之外,在醫院常見的放射檢驗如X光、CT, MRI並沒有,許多Lab項目也需要委外做檢驗,以往在大醫院較容易忽略的PE,在此時就扮演的更重要的角色。舉例來說,我們第一天和余醫師訪視了一位剛摔倒背痛臥床的老奶奶,就大醫院的作法可能就是快速的問診和理學檢查,接著就送去做放射檢查了,過於易取得的高階診斷工作,會讓我們忘記自己雙手的PE在診斷上扮演的角色。余醫師做了FABER test、尋找奶奶背上的壓痛點,再加上病史詢問,大致判斷為T10,T11的compression fracture,由於需要骨科的幫忙,叫了救護車送往大醫院做治療。總歸來說,社區診所在醫療上應當扮演著第一線,讓非嚴重疾病的病人,免於去大醫院,如此更可以節省我們的醫療資源,對於健保的永續更有幫助。


三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何?

來都蘭診所實習,顛覆了我從前「小病小醫院治、大病大醫院醫」的觀念。這週看到許多所謂居家住院的病人,原來不是只有醫院才能給點滴,原來只要醫師願意,病人也能在自己熟悉的環境,度過生命的晚期。從前我覺得居家醫療是一項吃力不討好的工作,往診的交通、天氣的炎熱、語言上的隔閡、給付的費用也不多,謝謝余醫師讓我看到醫療的熱情,以及自己學醫的初衷,也從病人對診所團隊的感謝,體會到偏鄉居家醫療的成就感。也許離鄉背井,也許考量到孩子的教育、也許考量到伴侶的限制,也許賺的錢不如城市多,工作環境辛苦,都會成為醫師來到偏鄉行醫的阻礙。之前我很好奇都蘭診所在財政上的收支,看到那麼多員工需要支薪,除了居家醫療之外,還需要門診和巡迴醫療的收入才行。這些都需要大醫院轉介、加上病患的收錄等配合才行。另外,由於都蘭診所服務的對象以原住民居多、特別是阿美族,還需要當地的阿美族護理師做語言上的連結,讓醫師能夠更貼近居民的生活。如同醫師書上提到的,居家醫療提供的Care不同於醫院醫療的Cure,不只以治癒為主要目的,更是真正做到所為的全人照護的宗旨,全人、全程、全隊、全家、全社區。


四、在宅支援診所和一般社區診所差異?

除了一般的門診業務,在宅支援診所還提供了定期訪視、往診的服務,因為居家個案可能不定期發生一些狀況,所以醫學緊急的時候或許需要隨時往診,提供必要的協助,可說是24小時待命。除此之外,也成為大醫學和居家之間的橋樑,若病人有需要,可以前往做初步的評估和處置,確定個案是否真的需要叫救護車送往急診,也讓病人不需要三天兩頭、三病兩痛就需要大老遠花很多時間到市中心看病,還需要一個家人請假陪同,對於社會成本的支出便增加許多。倘若在交通不便的地區能夠有在宅支援診所的設立,能夠減少救護資源的消耗,也能夠讓當地居民免受奔波之苦,或接受無效醫療,也大大增加家人的負擔。我認為政府也需要提供醫師足夠的誘因,減少往診的不便性如需要攜帶大量設備、提供交通資源、額外的補助,一旦願意做居家醫療的醫師增加,進而讓民眾減少交通、照護人力等社會成本,將可以拿來補貼長照資源。課堂上所學到的健保「世代互助」理念,若能有長遠的規劃,也能延長健保資源的有效利用。


五、說一個故事,讓你印象最深刻的案例。

和於醫師來到一個蠻高級的住家,前庭有個大陽台和大草坪,灑水器正在澆花,不時有幾隻狗竄出。房子裡的裝潢蠻高級的,擺設著大大小小的提琴等樂器,牆上衣服吹著豎笛的畫像。對於都蘭村這間「豪宅」感到挺驚訝。居家個案為一個81歲女性,有高血壓、糖尿病。因著應力性尿失禁而放著尿管。觀察下來,個案的家庭支持蠻足夠的,端看個案的女兒,非常詳細、沒有遺漏的紀錄的個案的尿量、血糖、施打胰島素的劑量,就知道其家庭照顧很用心,對於個案生活上的細節也都很了解。我們用超音波評估了奶奶的膀胱餘尿量,發現即使放著尿管,膀胱內仍有約120ml的餘尿,但腎臟形狀大小仍正常。排尿日記顯示,奶奶在晚上十點至半夜四點期間會有超過1000ml的尿量,懷疑是尿崩症造成,目前先用DDAVP睡前藥物治療,在後續觀察。除此之外也衛教病人關於飯後血糖與胰島素劑量的調整等知識。看到一個偏鄉個案除了有醫師的往診,加上家庭良好支持的配合下,個案也能有很好的病情控制和照顧,顯示除了醫療照顧的輔助,家庭也是非常重要的,在病人的病情上,擔任守門員的角色。


六、對診所見習安排之建議。

由於大醫院的分工很詳盡,各職類職員齊全,較少有機會能夠真正了解到各職類的工作內容,我覺得在都蘭診所能夠體驗藥師、護理師的工作內容,是我來到這邊的最大收穫之一。因此,我並不認為讓我們去做這些工作有什麼關係,余醫師有提到之前PGY可能有不想做的工作內容,我覺得可以先詢問意見,也許另一些是願意去學習的。此外,在此也著重在以往較少有機會做的訪視工作,因為我PGY1第一科就是社區,也想把握能很多在病人身上練習PE、超音波的操作等工作,對於日後回到台北馬偕執業也是個很好的訓練機會。很謝謝余醫師,深深了解到在這邊行醫所需要的熱情,對於未來日益老年人的社會,這樣的經驗實屬可貴,讓我未來除了留在大醫院當主治醫師這條路,還能知道其實有這麼一個選擇。我未來的專科想要選急診,和賴醫師討論後,他認為未來的台灣也許更需要的並非過度專精化的醫師,反而需要廣泛知識涉略的醫師,更能因應高齡社會的需求,而急診科醫師因為需要學習各專科的知識,除了留在大醫院,在偏鄉醫療也不失為一個好選擇之一。


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