心得｜馬偕PGY－吳婉寧

一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。 我看到的都蘭診所已經整合一套相當完整的系統，就診所而言，都蘭診所提供了一般基層醫療的醫療服務：看診、配藥及衛教、藥物注射、換藥、拆線、抽血、部分項目的檢驗(Skyla)及委託外送檢驗、各種檢查(超音波、內視鏡、肺功能…)，功能相當齊全；就長照體系而言，診所含括了評估病人及撰寫醫師意見書的職務，連結了長照系統和醫療，間接發現更多需要幫助的民眾，協助他們獲取資源；就社區醫療而言，診所肩負了兩個重要的使命：巡迴醫療和居家醫療，是社區醫療不可或缺的一部份，整個都蘭附近的區域都有診所服務的影子，巡迴醫療的駐診點包含泰源、長濱、隆昌、興昌，居家醫療則是遍及各區域，甚至到台東市區。進行巡迴醫療時，一般的看診、配藥、注射、檢查都可以執行，巡迴車上載著各式各樣的工具，都蘭診所的醫療人員們從零開始搭建起一個有模有樣的駐診點，而這竟是他們的日常。除此之外，透過Line建立的群組，許多病人和家屬遇到無法解決的困難時，也可以尋求醫師的協助，讓都蘭診所的醫師們了解病人的急性情況，甚至會直接趕往病患家進行評估和治療。

二、社區診所和醫院的門診不同之處為何？ 社區診所是醫療分級的第一線，把關社區住民們的情況，由於診所的醫師和病人、家屬關係緊密，熟悉他們的病程、共病、用藥，可能也曾進一步了解病人及家屬對疾病的看法，能在適時的時機介入安寧醫療，減少病人的痛苦，病人和家屬也由於信賴醫師，安寧的推動可能會容易一些，另外，診所的醫師熟悉病人的家庭狀況，可以較早提供最適合病人的治療方式，小至用藥頻率，大至治療選擇，都奠基於醫師已經對這個家庭的生活習慣、服藥狀況、家庭環境、支持系統與照護情況、經濟方面、教育程度、家庭成員關係等等有所了解，而這些評估大醫院有時無法如此詳盡的全盤了解；反之，醫院的門診具備醫院體系的資源，有更多檢查可以安排、有較多的治療選擇可以提供給病人，如果需要次專科進一步評估的疾病，或者需要手術、住院，也更方便轉診和combine care，醫院中，醫師之間彼此熟識，方便多個專科共同討論病人病情，如果病人長期在同一家醫院就診，患者的藥物可以定期由醫院門診醫師統一查閱和統整，減少多重用藥的狀況。 三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何？ 首先是地點的不同，居家醫療醫師會直接前往病患家中，對於身體狀況較不好或極度不方便行動、家屬帶病患到醫院有困難的病人，提供醫療機會；其次是居家醫療的機動性高，可以配合個案的生活、家屬能配合的時間，盡量讓每一次的造訪有最大的價值；再來，因為居家醫療多半團隊已經對個案有相當程度的了解，可以直接根據他們的需求給予治療，有時候並不一定是以治癒或緩解急症為導向，而是綜合評估從他們的生活著手，一點一滴改善生活品質和照顧狀況，有時候剛出院非常虛弱、用著NG餵食的老人家，在居家醫療逐步的接觸、調整治療及衛教之下，數個月後，甚至能自己進食，有些還能簡單活動，在醫院通常沒辦法讓病患治療這麼久或這麼頻繁，如果是特定一次去看這些病患可能不會有太大的感覺，但如果是從最差的狀態看到目前的狀態，會感覺非常不可思議，原來居家醫療對病患的生活竟然有這樣奇蹟似的改善。當然，醫院的醫療也有其重要性，醫院醫療通常有著明確的目標，例如病情到某種程度需要住院、惡化到某種程度要到加護病房、改善到某種程度可以出院，依照一些重要指標來做治療，明確地看到結果，有護理師24小時照護，也能做一些居家醫療做不到的檢查及治療，像是電腦斷層、MRI、中心靜脈導管、插管、緊急開刀等，對於一些可逆性的疾病也是相當重要的治療過程。 四、在宅支援診所和一般社區診所差異？ 在宅支援診所擁有很大的機動性和彈性，可以到病患家中，直接照顧那些沒辦法來到診所的病人，尤其在他們有緊急情況的時候提供必要的協助，減少他們需要頻繁往返急診和家中的狀況，甚至成為一個陪伴他們終老的團隊，同時和一般診所一樣都可以進行社區基層院所的工作，我個人覺得在宅支援診所是把診所的定義從一個特定的診間，讓多數的民眾能夠得到醫療服務，推展到「讓家也變成一間間的診間」，使醫療有更多可能性。然而這也意味著成本和人力需求的提高，尤其在地域分布狹長的台東，需要花費的時間更多，如果沒有一定的熱情真的很難延續下去，所以我很佩服從事在宅支援的醫療人員，這對大部分醫師來說是很有挑戰性的工作，我也在這次的實習中驚訝於居家醫療居然能做到這麼多事情，簡直快要把整個診所能做到的事都在居家中做到了。 五、說一個故事，讓你印象最深刻的案例。 在都蘭診所實習的一周，讓我印象深刻的案例很多。第一個是一個臥床的阿公，他因為PAOD長期在吃抗血小板等藥物，但有一次因UTI住院後，又併發GI bleeding的問題，所以抗血小板和Cilostazol被停掉一陣子，之後阿公的左腳就黑掉了，我們到他家時，看到整隻小腿黑掉、有些小傷口正在care，曹醫師很細心的教阿嬤(主要照顧者)怎麼care阿公，包含另一隻腳的約束要盡量避免、減少另一隻腳也產生傷口的狀況等，看的出來在都蘭診所醫療團隊定期的照護、細心的教導照顧者之下，整體上照顧功能良好，阿公的情況也漸趨穩定。

第二個是一個阿嬤，聽其他醫師們說，有一天晚上她突然喘起來，診所的醫護人員們晚上開車到她家評估狀況，掃了chest echo發現肺有積水，給了lasix和氧氣觀察，之後病人的情況改善許多，我們再一次到她家看望時，積水已經只剩一點，她的情況也穩定很多，利尿劑劑量慢慢下調，這是我第一次聽到並了解何謂「居家急診」，都蘭診所的團隊對於社區來說已經不僅是慢性照顧、用藥調整，甚至跨足到類似急診的功能，讓我非常印象深刻，如果沒有這群人在晚間機動性如此之高，到居家緩解阿嬤的急性症狀，阿嬤會是經過一大段路的車程被送到某間醫院的急診？還是家屬選擇在家裡繼續觀察？但是時間拖久了，會不會結果就不一樣了呢。

第三個是一個乳腺炎的病人，都蘭診所的醫師為他掃了超音波，之後團隊便固定時間前往、靜脈注射抗生素，雖然我沒有直接看到這個病人，但這個案例也讓我了解到「居家住院」的概念，我才發覺原來居家醫療不只是我以前接觸過的那樣，這些類似住院、急診的醫療居然也能在居家進行，雖然不能完全取代醫院的住院、急診，卻已經大大造福了許多社區住民，尤其是這些行動不便，兒女沒有辦法就近照顧的老人家們，在老年人口比例高，且交通相對不便的台東，顯得非常重要。結束課程後，我仍記得醫師、護理師們握著病患的手，告訴他們「我們還會再過來看你」的畫面 (甚至有時候是用阿美族語和這些老人家們說的)，還有病患看到都蘭團隊走入家門口的眼神，我想我一輩子都不會忘。 六、對診所見習安排之建議。 這一周的課程很充實，實際看到很多居家醫療的案例，也直接跟到巡迴醫療，過去只在書本上、PPT上看到的故事，這次的課程都讓我們實際走訪一遍，有很深刻的感動。