【實習心得】馬偕PGY-吳婉寧

一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。 我看到的都蘭診所已經整合一套相當完整的系統,就診所而言,都蘭診所提供了一般基層醫療的醫療服務:看診、配藥及衛教、藥物注射、換藥、拆線、抽血、部分項目的檢驗(Skyla)及委託外送檢驗、各種檢查(超音波、內視鏡、肺功能…),功能相當齊全;就長照體系而言,診所含括了評估病人及撰寫醫師意見書的職務,連結了長照系統和醫療,間接發現更多需要幫助的民眾,協助他們獲取資源;就社區醫療而言,診所肩負了兩個重要的使命:巡迴醫療和居家醫療,是社區醫療不可或缺的一部份,整個都蘭附近的區域都有診所服務的影子,巡迴醫療的駐診點包含泰源、長濱、隆昌、興昌,居家醫療則是遍及各區域,甚至到台東市區。進行巡迴醫療時,一般的看診、配藥、注射、檢查都可以執行,巡迴車上載著各式各樣的工具,都蘭診所的醫療人員們從零開始搭建起一個有模有樣的駐診點,而這竟是他們的日常。除此之外,透過Line建立的群組,許多病人和家屬遇到無法解決的困難時,也可以尋求醫師的協助,讓都蘭診所的醫師們了解病人的急性情況,甚至會直接趕往病患家進行評估和治療。

二、社區診所和醫院的門診不同之處為何? 社區診所是醫療分級的第一線,把關社區住民們的情況,由於診所的醫師和病人、家屬關係緊密,熟悉他們的病程、共病、用藥,可能也曾進一步了解病人及家屬對疾病的看法,能在適時的時機介入安寧醫療,減少病人的痛苦,病人和家屬也由於信賴醫師,安寧的推動可能會容易一些,另外,診所的醫師熟悉病人的家庭狀況,可以較早提供最適合病人的治療方式,小至用藥頻率,大至治療選擇,都奠基於醫師已經對這個家庭的生活習慣、服藥狀況、家庭環境、支持系統與照護情況、經濟方面、教育程度、家庭成員關係等等有所了解,而這些評估大醫院有時無法如此詳盡的全盤了解;反之,醫院的門診具備醫院體系的資源,有更多檢查可以安排、有較多的治療選擇可以提供給病人,如果需要次專科進一步評估的疾病,或者需要手術、住院,也更方便轉診和combine care,醫院中,醫師之間彼此熟識,方便多個專科共同討論病人病情,如果病人長期在同一家醫院就診,患者的藥物可以定期由醫院門診醫師統一查閱和統整,減少多重用藥的狀況。 三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何? 首先是地點的不同,居家醫療醫師會直接前往病患家中,對於身體狀況較不好或極度不方便行動、家屬帶病患到醫院有困難的病人,提供醫療機會;其次是居家醫療的機動性高,可以配合個案的生活、家屬能配合的時間,盡量讓每一次的造訪有最大的價值;再來,因為居家醫療多半團隊已經對個案有相當程度的了解,可以直接根據他們的需求給予治療,有時候並不一定是以治癒或緩解急症為導向,而是綜合評估從他們的生活著手,一點一滴改善生活品質和照顧狀況,有時候剛出院非常虛弱、用著NG餵食的老人家,在居家醫療逐步的接觸、調整治療及衛教之下,數個月後,甚至能自己進食,有些還能簡單活動,在醫院通常沒辦法讓病患治療這麼久或這麼頻繁,如果是特定一次去看這些病患可能不會有太大的感覺,但如果是從最差的狀態看到目前的狀態,會感覺非常不可思議,原來居家醫療對病患的生活竟然有這樣奇蹟似的改善。當然,醫院的醫療也有其重要性,醫院醫療通常有著明確的目標,例如病情到某種程度需要住院、惡化到某種程度要到加護病房、改善到某種程度可以出院,依照一些重要指標來做治療,明確地看到結果,有護理師24小時照護,也能做一些居家醫療做不到的檢查及治療,像是電腦斷層、MRI、中心靜脈導管、插管、緊急開刀等,對於一些可逆性的疾病也是相當重要的治療過程。 四、在宅支援診所和一般社區診所差異? 在宅支援診所擁有很大的機動性和彈性,可以到病患家中,直接照顧那些沒辦法來到診所的病人,尤其在他們有緊急情況的時候提供必要的協助,減少他們需要頻繁往返急診和家中的狀況,甚至成為一個陪伴他們終老的團隊,同時和一般診所一樣都可以進行社區基層院所的工作,我個人覺得在宅支援診所是把診所的定義從一個特定的診間,讓多數的民眾能夠得到醫療服務,推展到「讓家也變成一間間的診間」,使醫療有更多可能性。然而這也意味著成本和人力需求的提高,尤其在地域分布狹長的台東,需要花費的時間更多,如果沒有一定的熱情真的很難延續下去,所以我很佩服從事在宅支援的醫療人員,這對大部分醫師來說是很有挑戰性的工作,我也在這次的實習中驚訝於居家醫療居然能做到這麼多事情,簡直快要把整個診所能做到的事都在居家中做到了。 五、說一個故事,讓你印象最深刻的案例。 在都蘭診所實習的一周,讓我印象深刻的案例很多。第一個是一個臥床的阿公,他因為PAOD長期在吃抗血小板等藥物,但有一次因UTI住院後,又併發GI bleeding的問題,所以抗血小板和Cilostazol被停掉一陣子,之後阿公的左腳就黑掉了,我們到他家時,看到整隻小腿黑掉、有些小傷口正在care,曹醫師很細心的教阿嬤(主要照顧者)怎麼care阿公,包含另一隻腳的約束要盡量避免、減少另一隻腳也產生傷口的狀況等,看的出來在都蘭診所醫療團隊定期的照護、細心的教導照顧者之下,整體上照顧功能良好,阿公的情況也漸趨穩定。

第二個是一個阿嬤,聽其他醫師們說,有一天晚上她突然喘起來,診所的醫護人員們晚上開車到她家評估狀況,掃了chest echo發現肺有積水,給了lasix和氧氣觀察,之後病人的情況改善許多,我們再一次到她家看望時,積水已經只剩一點,她的情況也穩定很多,利尿劑劑量慢慢下調,這是我第一次聽到並了解何謂「居家急診」,都蘭診所的團隊對於社區來說已經不僅是慢性照顧、用藥調整,甚至跨足到類似急診的功能,讓我非常印象深刻,如果沒有這群人在晚間機動性如此之高,到居家緩解阿嬤的急性症狀,阿嬤會是經過一大段路的車程被送到某間醫院的急診?還是家屬選擇在家裡繼續觀察?但是時間拖久了,會不會結果就不一樣了呢。

第三個是一個乳腺炎的病人,都蘭診所的醫師為他掃了超音波,之後團隊便固定時間前往、靜脈注射抗生素,雖然我沒有直接看到這個病人,但這個案例也讓我了解到「居家住院」的概念,我才發覺原來居家醫療不只是我以前接觸過的那樣,這些類似住院、急診的醫療居然也能在居家進行,雖然不能完全取代醫院的住院、急診,卻已經大大造福了許多社區住民,尤其是這些行動不便,兒女沒有辦法就近照顧的老人家們,在老年人口比例高,且交通相對不便的台東,顯得非常重要。結束課程後,我仍記得醫師、護理師們握著病患的手,告訴他們「我們還會再過來看你」的畫面 (甚至有時候是用阿美族語和這些老人家們說的),還有病患看到都蘭團隊走入家門口的眼神,我想我一輩子都不會忘。 六、對診所見習安排之建議。 這一周的課程很充實,實際看到很多居家醫療的案例,也直接跟到巡迴醫療,過去只在書本上、PPT上看到的故事,這次的課程都讓我們實際走訪一遍,有很深刻的感動。

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