【實習心得】馬偕PGY-劉芳羽



一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。

  1. 居家醫療: 提供就醫不便的居民在宅醫療服務,定期到家中評估病人、依照需求開立醫囑、關懷照護狀況、衛教指導,也建立line群組,透過家屬、長照單位回報病人狀況,若家屬有疑問也可透過訊息回復。此外也提供24小時諮詢服務,必要時進行緊急往診。針對臨終個案進行在家安寧照護,召開家庭會議做臨終準備,到宅開立死亡診斷書。當個案有需求時,提供在家住院服務,讓病人在家裡接受治療。

  2. 巡迴醫療: 每周三、四、五分別在興昌、隆昌、泰源進行巡迴門診,讓附近居民可以就近獲得醫療資源。針對不方便出門的病人,也會有專車到家門口接送。此外,巡迴診間外面由物理治療師帶領居民做運動,推廣運動也促進社區居民交流。

  3. 診所看診: 如同傳統診所,在診間提供有就醫需求的民眾醫療服務。範圍涵蓋看診開藥、疫苗注射、超音波、抽血檢驗、慢籤開立等等。

  4. 社區關懷專車: 周二早上醫師娘和阿浪司機開車到社區中主動接觸居民。地點包含病人家中、檳榔攤、汽車行、雜貨店、文健站等等,關懷居民健康狀況、幫忙量血壓、宣傳診所服務內容,沿途還會順便幫病人把藥送到他們家中。

  5. 社區營造與交流: 每年辦理診所祭,鼓勵社區長輩走出家門到社區參與互動,創造社區話題。醫師娘也有提到未來希望能在診所做一個公佈欄,提供社區訊息交流。

  6. 推廣在宅醫療: 發現台灣的在宅醫療需求,將診所經營成果與社會大眾分享,推動台灣的在宅醫療。

  7. 居家失能個案家庭醫師照護方案: 定期關懷長照個案(含電訪與家訪),評估個案需求,撰寫醫師意見書。

二、社區診所和醫院的門診不同之處為何? 社區診所相對於醫院門診,屬於基層社區醫學範疇。社區醫學強調公共衛生、社區健康、預防醫學、初級健康照護、健康與民眾生活間的關聯等等。理想的社區診所處理的應不只是生病的個體,應該擴及該地區民眾的健康議題。例如了解當地居民的飲食、生活習慣、家庭背景等等,除了治病、也須從健康促進的角度著手。理想的醫療分工是,民眾的醫療問題由一線的基層社區診所處理,若基層醫師評估病人有專科的需求,再轉介到醫院門診,而治療過病人穩定後,再由醫院往回轉至基層社區診所照護。 三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何? 居家醫療和醫院醫療最大的差異是醫療發生的場域,而場域的差異會連帶影響到醫療、甚至是醫療以外的許多面向。首先,居家醫療是在病人最熟悉的家裡,相較於冰冷的醫院和診所,病人在家中心情肯定較自在,這份安心對臨終病人來說能完成在家善終的心願,對末期病人來說能達到尊重生命自主,對失智症長者來說能減少混亂瞻望。此外,這份居家環境也巧妙轉換醫病間的關係,「讓醫師進到家裡」背後代表的是醫病間深厚的信任,相對於傳統醫病之間上對下的關係,居家醫療的醫師比較像是病人和家屬的朋友,這樣的關係也讓醫師能更全面地評估病人,而不只是單純地關注於病人的醫療問題。就經濟的角度,居家醫療相較於傳統醫療,看似提升醫療端的成本,然統計顯示接受居家醫療的病人,能減少急診就醫次數、減少住院率,反而能減少醫療花費。就家庭面而言,醫療團隊到就醫不便的病人家中看病,就不必勞煩外縣市的子女特地請假回家載父母親看診,可大幅降低家庭負擔。然居家醫療還是有其限制,特別是醫療設備與資源和醫療院所還是相去甚遠,在診斷和治療方面有所不足,因此慎選合適的病人、與家屬充份的溝通、必要時將病人轉送到醫院也十分重要。 四、在宅支援診所和一般社區診所差異? 在宅支援診所的醫師須到病人家中去看病人,不像一般社區診所醫師是被動待在診間等病人上門。在宅支援診所需評估個案的情況安排訪視頻率、主動追蹤,因此比較有機會主動發現病人問題,而不像一般診所通常是等問題出現了病人才來就醫。在宅支援診所在訪視個案前需有充分的準備,例如事前蒐集個案資料、更加強調建立與個案和家屬間的信任關係;設備方面須考慮到機動性、是否便於攜帶到案家。在宅支援診所一天能訪視的個案遠低於一般診所一天的看診數,人事成本較高。 五、說一個故事,讓你印象最深刻的案例。 星期一早上跟著余醫師到一家豪宅訪視一位九十幾歲的阿公。阿公心臟衰竭、臥床,家屬每日會記錄病人的I/O並透過Line群組回報。家屬表示近日阿公有臉部和腳部水腫的問題,醫師評估後建議增加利尿劑的劑量。我覺得這個個案充分展現居家醫療的價值。首先,阿公臥病在床,若要到醫療院所需勞師動眾,對家屬和病人都很折磨;在家照顧對病人和家屬來說,生活品質都比院好得多。其二,透過定期居家訪視,提早發現阿公積水的問題,在問題尚未惡化到肺水腫或肺積水時,就可以透過調整藥物,避免病情進展到需要住院的程度;且阿公年紀大共病多,萬一住院發生併發症,後續住院天數、病情惡化、醫療開銷難以估計。其三,Line群組回報I/O的方式,讓醫護即使沒有隨時待在病人身邊,也能掌握病人情況,家屬有問題也能透過訊息獲得解答,是個在照護上很良好的溝通方式。 六、對診所見習安排之建議。 很喜歡都蘭診所安排的見習,透過實際參與門診、巡迴醫療、居家訪視、關懷專車等等,最能夠直接體會診所是如何營運、照顧社區的居民。唯一可惜的是沒有參與到居家初訪的個案,希望未來有機會能夠參與到這部分,學習收案前要如何完整地評估病人並安排後續照顧計畫。


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