【實習心得】馬偕PGY-余承翰

一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。

有別於一般診所提供的醫療服務,都蘭診所除了「診所醫療」外,也有到府服務的「居家醫療」以及定點「巡迴醫療」。東部幅員遼闊,整個台東縣從南到北就長達90公里,如此浩大幅員所能提供的醫療資源卻如九牛一毛,許多不良於行的年長者除了有慢性病須定期看診,也常因為三不五時的大小病痛,得勞師動眾前往市區看診,長期累積下來,不只親友苦不堪言,連長輩就診意願也很低落,於是全台第一家以居家醫療為主體的診所就在此落地生根了。


診所配置除了掛號台、調劑室、診察室以及治療室外,也有提供生化檢查、超音波診察以及鼻咽內視鏡協助吞嚥評估,尤其是POCUS, point-of-care ultrasound,在問診和進行理學檢查的同時,利用超音波進一步來得到重點資訊,以便做出臨床上即時且重要的決策。隨著日新月異的醫療科技,將帶給病人一大福音。


配合全民健康保險居家醫療照護-全民健康保險居家醫療照護整合計畫,對比於「駐診」,居家醫療更像「往診」。病人不來就到病人家服務,除了無法及時領藥外,診所可提供的服務在居家醫療也都能做到。


至於巡迴醫療服務則介於診所醫療及居家醫療二者之間,於泰源村、北源村及興昌村等地區提供服務,以減輕病人舟車勞頓的負擔,幾乎就是把整間都蘭診所搬去巡迴地點提供相關服務。


二、社區診所和醫院的門診不同之處為何?

提到二者的不同之處,就先得從醫療分級談起,根據衛生福利部中央健康保險署的資訊,分級醫療的特色為:


1. 我國醫療院所的層級,按照衛生福利部分類,目前分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所,各級醫院負有不同的照護任務與角色,醫學中心負有研究、教學以及急重症病患的治療照護,其他層級醫院則另負有任務及功能。


2. 分級醫療的目的是讓醫院專注照顧急重症病患,民眾有病先至家庭醫師或附近診所就醫,經醫師專業診療後,如病情需要,則轉診至其他專科診所或醫院照護,病患經轉診治療後,應依醫師建議轉回原院所或其他適當院所,接受後續治療。


3. 分級醫療透過各級醫療院所分工合作,藉由雙向轉診,提供病患連續性整合性的醫療照護,協助民眾找對醫師、看對科,提升醫療照護品質。


4. 為了紓解醫院擁擠情形,健保署推動雙向轉診制度,並調整門急診部分負擔,期望建立制度,目的在促使醫療資源有效運用,院所分工合作,民眾得到最好的照護,慢慢導引大家有病先找家庭醫師,病情需要再轉診至醫院。


由此可知分級的核心理念在於透過各級醫療階層的合作提供病患連續性、整合性的醫療照護,已達最佳醫療資源分配(也是醫學倫理中的正義原則)。反觀台灣醫療,民眾有問題就到大型醫院甚至是醫學中心就診,讓分級醫療的初衷失去意義,更加速醫療朝M型化的模式發展。


三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何?

全民健康保險居家醫療照護整合計畫所提供的服務包含:「居家醫療」、「重度居家醫療」及「安寧療護」三照護階段,並依照患者的需要,提供服務與照護轉介。服務包括:{一}醫師訪視{二}護理人員訪視{三}呼吸治療人員訪視{四}其他專業人員訪視(心理師、復健師等職類){五}藥品處方調劑服務{六}個案健康管理{七}24小時電話諮詢服務{八}每次訪視都會製作詳細的記錄與病歷。

有別於居家醫療以照顧(CARE)為導向,醫院醫療是以治癒(CURE)疾病為導向,在余醫師所撰寫的《在宅醫療,從CURE到CARE》提到關於疾病與照護型態的改變:

[原著:中野一司;編修:余尚儒醫師]


隨著即將邁入超高齡社會的台灣,面對多死社會的來臨,已經不是單單疾病治癒可以解決,以照顧為主的醫療模式更應進入社區各個角落,「在宅終老」不只是口號,而是身為人應有的尊嚴及期盼。


四、在宅支援診所和一般社區診所差異?

一般社區診所,主要提供定點式的醫療服務,醫師於診間診察、開立處方並告知病人後續追蹤方向,因為是定點式服務,患者需具備自行前往的能力,對於行動不方便或子女在外工作的長者甚為不便。另外,醫師與病人接觸的時間只有短暫的3、5分鐘,對於患者的家庭狀況、配置無法有全盤了解,易造成醫病關係資訊不對等。


相較於一般社區診所,在宅支援診所提供的不只是醫療,而是橫跨醫療與長照,支援照顧和生活,陪社區民眾終老。在醫治病痛外,更提供社會心靈上的陪伴,以更深刻的醫病關係做為基底,打造共生社會。


五、說一個故事,讓你印象最深刻的案例。

這周五,趁著在興昌保健中心工作的空檔,跟著曹醫師去訪視一位全身痠痛的阿婆。大家都戲稱她是位「痛痛阿婆」。由於腰椎骨折造成的神經壓迫常讓她痛苦不勘,時不時就要止痛藥物。翻開曹醫師的處方,除了基本款的NSAID、其他「套餐」如:類嗎啡、神經痛藥物、抗痙攣藥物一應俱全,十多種藥物讓人眼花撩亂,不過阿婆依舊堅持要吃所有的藥物。除了疼痛外,因長期不走動造成的肌肉萎縮似乎也讓阿婆不想走動,曹醫師也買了高蛋白營養穀物棒,期望增加肌肉量。訪視當天,阿婆看到許多人來探訪她,讓她心中有再度燃起希望,雖然病痛依舊,但看著她努力地從床上坐起,杵著四腳拐,步履闌珊一步一步向她的「寶座」邁進。阿婆賣力的模樣,讓在場的醫護人員無不為之感動。看到阿婆的表現,反思現今醫學短淺的「醫病關係」,有時病人需要的僅是一句寒暄問候,一個溫暖的擁抱,一位醫者(いしゃ)要取得病人的信任,不是在診間,而是要在她的生活中。期待這股風潮能從我們這代醫學生揚帆起錨。


六、對診所見習安排之建議。

首先,感謝都蘭診所的各位學長學姊這一周來的教導,從診所的學習、巡迴醫療以及居家醫療,從不同層面看見醫療的藝術,比起冷冰冰的白色象牙塔,與病人有更多互動的醫療會讓患者覺得安心。教科書上常告訴學生要有全人醫療的觀點(BIO-PSYCHO-SOCIAL-SPIRITUAL),但在制式化的醫療下,卻使我們成為「醫匠」,過於專注在BIO層次。透過這趟見習,相信台灣醫療未來還有一段路要行走。沒有參與到緊急出診大概是本次的遺珠之憾,如何適時決定是否需要住院治療並交付予新的醫療團隊,亦是各位醫師需面臨的重要課題。


七、書籍問題集:《在宅醫療,從CURE到CARE》

質問1 請問下列敘述最符合「翻轉病房」?

{A}生命無限,在宅無限

{B}生命無限,在宅有限

{C}生命有限,在宅無限

{D}生命有限,在宅有限


質問2 請問「全民健保居家醫療照護整合計畫」包含下列何者?

{A}居家醫療

{B}重度居家醫療

{C}安寧療護

{D}以上皆是


質問3 請問台灣當今的「醫院醫療」與「在宅醫療」的比較,下列何者最不適當

{A}「醫院醫療」以急性醫療為主;「在宅醫療」以慢性醫療為主。

{B}「醫院醫療」為治癒(CURE)導向;「在宅醫療」為陪伴(CARE)導向。

{C}以上皆是

{D}以上皆非


質問4 根據WHO對人口組成的定義,下列何者最符合台灣目前狀況?

{A}高齡化社會(7%)

{B}高齡社會(14%)

{C}超高齡社會(20%)


質問5 下列關於基層醫師不願出診的原因,下列何者最不適當?

{A}會影響診所原本運作(例如:增家診所人事成本、藥物準備成本)

{B}較少醫療糾紛

{C}本身缺乏居家連結經驗

{D}居家安寧長照經驗不足


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