【實習心得】馬偕PGY-丘主恩

一、請簡述都蘭診所實習看到的工作內容。

在都蘭診所看到在宅醫療的運作模式。我們在診所實習主要是觀摩診所一天中的流程,包括門診、巡迴醫療、居家訪視、開團隊會議等等,並且在當中協助部分治療介入例如打針、傷口照護、分藥、心電圖操作等等。觀察到除此之外,診所的工作人員都可以透過手機上的通訊軟體,了解收案病人在家裡的狀況,並且即時回應病人的疑問,如果有需要的話,可以馬上安排時間到病人家裡訪視並且做適當程度的介入。


二、社區診所和醫院的門診不同之處為何?

社區診所需要把看診、檢查、治療、領藥都集中在診所當中,跟醫院不一樣分門別類的很清楚,如果病人需要檢查就會安排到檢查室等候,例如是超音波、x光等等,但是社區門診可能會即時完成這些部分。但社區門診也有一些限制,檢查、藥物治療都沒有醫院門診安排得那麼細,因為在社區門診可以做到的檢查有限,藥物也需要買進來,暫時只能買最需要的藥物,如果超過社區診所的應付就可以轉診到醫院。所以整體來說我認為概念是社區門診算是基層前線一點的看診模式,可以減低醫院門診的負荷,並且方便社區就近的居民就診。


三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何?

居家醫療可以完成的部分其實比我想像的多,吊點滴輸血,給抗生素,傷口清創縫合這些都可以完成,不過當然還是有些部分是沒辦法進行的,例如一些化療藥物,放射線治療,需要一些大儀器的介入,需要手術介入的治療居家醫療都沒辦法進行。而這些部分醫院醫療都可以進行。那除了醫療的項目可以做的程度不一樣以外,另一點就是醫療給予的地點不一樣。醫院的醫療都會安排在醫院門診,住院或急診進行,但是居家醫療的話會到宅在病人家裡進行,盡量讓病人可以在自己熟悉的環境接受治療。除了因為自己熟悉的環境以外,我認為這樣也可以減低很多醫療機構內感染的風險,因為醫院的細菌病毒其實抗藥性也很高,如果院內感染屬於比較難治療的。再來就是醫院住院的老年人很常都會出現了瞻妄的出現,由於日夜顛倒,對環境不熟悉,感染等等原因,在居家醫療則可以盡量減低這些部分的影響,讓病人在家裡熟悉的環境接受治療。


四、在宅支援診所和一般社區診所差異?

主要是一般社區診所比較像是小型的醫院門診,而在宅支援診所比較像是可以往外延伸的醫療機構。往外延伸的醫療其實對於病人來說,就是我接受醫療服務的場所可以有多一些選擇,在行動不便的病人上可以在家接受醫療服務,並且到家裡評估病人家庭背景,支持程度,家裡的結構,住宿的安全程度,病人用藥安全,照顧者的照顧能力等等,其實比起一般社區診所可以看到的範圍多很多,在治療病人的時候可以更加全面更加貼近病人生活模式。但是缺點就是消耗的時間資源比起一般社區診所多很多,並且看病人的效率更低。


五、說一個故事,讓你印象最深刻的案例。

是一個老伯伯叫田德敏,當天是因為最近常常發現他回來看診,表示自己頭暈無力的狀況,而賴醫師表示其實已經有一段時間沒有去家裡看他了,更需要去他家了解他的狀況可能可以找出他反覆來看診的原因。後來我看了一下病人的背景,發現他老婆也因為意外所以現在也是臥床,所以原本的照顧者從他老婆變成他女兒或兒子。我就覺得這樣的話家裡兩個老人身體都需要這樣照顧的話其實照顧者也是蠻辛苦的。然後到他家的時候其實發現家裡的環境算是還蠻整齊的,而女兒對他們的狀況也算是了解。病人的血壓一直都很低,後來評估過後認為是身體的水分容積不足導致的,所以也有可能造成病人常常頭暈,所以後來幫他吊點滴之後也調整了他的一些藥物,暫時先不要太積極控制他的高血壓。這個案例讓我發現我們到了病人家裡去觀察檢視的時候可以得到比我們坐在診所裡面幫病人看病可以得到多太多的資訊了,很多時候病人來看病的時候其實可以講出來的問題很局限,有時候病人家屬可以看到的部分也很片面,但是當我們去家裡看的時候就可以排除掉一些我們擔心的部分,同時可以有更多想法知道這個病人是怎麼生活的,我們的介入就可以從生活習慣開始。但是我同時也會想,要怎麼解決這個很消耗成本人力的問題,因為不太可能每個病人都以這種模式照顧,但是如果我們用嚴謹的條件去分別出誰可以接受這樣在宅醫療,誰不行,會不會又讓某些遊走在邊緣地帶的病人被忽略掉,這個是需要好好思考的未來的方向。


六、對診所見習安排之建議。

整體來說我覺得見習安排得蠻好的,主要是因為診所的業務多樣化,而且變化比較多,所以我們也需要比較多的隨機應變,沒有固定的工作內容。但是我覺得反而這樣比較能理解診所的運作。見習的工作量其實都很適當,我們也有時候可以動手做一些檢查或是治療。不知道能不能跟台東馬偕溝通因為一個禮拜能看到的東西其實不多,雖然我知道他們的用意其實是讓我們蜻蜓點水,大概有看到這個模式,以後有興趣可以自己在來接觸,但是我覺得如果時間許可,可以到兩個禮拜也比較適合。


七、經過見習後想到的題目:

1. 在宅醫療可以如何檢測醫療品質?關於原本適用在醫院的guideline可以用在在宅醫療的模式嗎?

2. 怎麼樣training新的醫療人員?因為醫生幾乎都會在大醫院工作到一個程度後才會來到這個新的模式工作,但是要切換到新的模式又需要一定的訓練時程,在醫療教育上提早有這個模式的介入會比較好嗎?

3. 高齡化的社會代表年輕人要負擔更多的老年人,醫病病例差距會更大,那在宅醫療的模式會不會趕不上這個差距變化的速度?反而是醫院模式更有效率迎接這個趨勢?

4. 專科次專科的制度如何融入這個在宅醫療的模式?給予病人最全面多專科評估的介入?

5. 都蘭診所未來的願景是什麼?終極目標又是什麼?


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